Акушерское пособие при тазовом предлежании

Акушерское пособие при тазовом предлежании

Акушерские пособия — ручные манипуляции, выполняемые во время родов без помощи инструментов с целью защиты промежности, ускорения родов и бережного выведения плода из родовых путей. К акушерским пособиям прибегают при головных и тазовых предлежаниях плода.

При головном предлежании Плода с начала прорезывания головки проводится акушерское пособие „защита промежности», состоящее из 5 моментов.
1-й момент — воспрепятствование преждевременному разгибанию головки плода. Оказывающий акушерское пособие, стоя справа от роженицы, кладёт ладонь левой руки на лобок и кончиками пальцев осторожно задерживает быстрое поступательно-разгибательное движение головки, не производя при этом никакого сгибания. Это способствует прорезыванию головки наименьшей окружностью (32 см), проходящей по малому косому размеру, и меньшему сдавлению головки.
2-й момент — уменьшение напряжения тканей промежности и их растяжения. С момента прорезывания головки во время потуги ладонную поверхность правой руки располагают на промежности так, чтобы 4 пальца плотно прилегали в области левой половой губы к головке плода, а большой палец — в области правой половой губы. Надавливая кончиками пальцев на мягкие ткани, низводят их книзу в сторону промежности, что способствует уменьшению её напряжения и предупреждению разрыва. Между потугами большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивают над прорезывающейся головкой вульварное кольцо, и сводя задне-боковые отделы его вниз по направлению к промежности, производят так называемый „заём тканей».
3-й момент — выведение головки из половой щели вне потуг. При прорезывании головки до точки фиксации (подзатылочной ямки) роженице предлагают глубоко дышать через рот, руки переводятся на грудь и запрещается тужиться. После рождения затылочного бугра большим и указат. пальцами правой руки низводят боковые отделы вульварного кольца за теменные бугры. Затем головку плода захватывают левой рукой и осторожно её разгибают, а правая рука в это время сводит ткани промежности через лобик и личико плода.
4-й момент — уменьшение напряжения тканей промежности при освобождении плечевого пояса, наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. После рождения головки роженице предлагают потужиться. При этом головка плода поворачивается в сторону бедра роженицы, происходит внутренний, поворот плечиков и их рождение. Если плечики самостоятельно не рождаются, то головку захватывают обеими руками так, чтобы ладони плашмя легли на височную область, и во время потуги производят поворот головки плода на 900 личиком к бедру роженицы. Одновременно происходит внутренний поворот плечиков. Головку осторожно оттягивают книзу, до тех пор, пока переднее плечико не подойдёт под лобковую дугу.
5-й момент — освобождение плечиков и рождение туловища. Левой рукой головку приподнимают и отводят к лобку роженицы, а правой рукой осторожно снимают ткани промежности с заднего плечика. При прорезывании плечиков вновь значительно растягиваются мягкие ткани промежности, возможен её разрыв. После рождения плечевого пояса ребёнка обхватывают обеими руками так, чтобы кончики пальцев находились в подмышечных впадинах, туловище направляется кверху и легко рождается.

При тазовых предлежаниях плода акушерские пособия проводятся по методу, разработанному советским акушёром Н. А. Цовьяновым (1882 — 1965) в 1929. Акушерские пособия при простом (чистом) ягодичном предлежании проводят при прорезывании ягодиц (метод Цовьяиова 1). Ягодицы захватывают руками так, чтобы большие пальцы находились на прижатых к животу бёдрах плода, а остальные пальцы обеих рук располагались на поверхности крестца. Этот приём способствует нормальному членорасположению плода, удержанию головки в согнутом состоянии и предупреждает запрокидывание ручек за головку плода при её прохождении через родовой канал. По мере рождения туловища ножки плода бережно прижимают к его брюшной стенке; руки, удерживающие тазовый конец плода, постепенно пере- двигают к половой щели. После выпадения ножек ягодицы направляют несколько на себя и книзу, чтобы облегчить рождение передней ручки из-под лонной дуги. Затем туловище плода направляют кверху (как бы укладывая плод на живот роженицы), рождается задняя ручка и прорезывается головка плода. Если рождение головки затруднено, её освобождают приёмом Морисо-Левре-Лашапель (см. Извлечение плода в родах).

Акушерские пособия при ножных предлежаниях плода (метод Цовьянова 11) сводится к недопущению рождения ножек плода до полного раскрытия маточного зева. Это способствует усилению родовой деятельности и беспрепятственному рождению плечиков и головки плода. Для выполнения акушерских пособий накрывают половую щель роженицы стерильной салфеткой или пеленкой и ладонной поверхностью правой руки, приставленной к половой щели, во время потуги противодействуют преждевременному рождению ножек. При этом плод как бы „садится на корточки», образуя смешанное ягодичное предлежание. Происходит растягивание тканей родового канала, раздражение нервных окончаний, что способствует усилению родовой деятельности. О полном раскрытии маточного зева свидетельствуют сильное выпячивание промежности, зияние заднепроходного отверстия, частые и сильные потуги, прорезывание стопок плода. Плод поддерживают за стопки или туловище при рождении его до пупочного кольца. Благодаря хорошей подготовке ягодицами родовых путей самостоятельно рождаются туловище и головка плода.

АКУШЕРСКИЕ ПОСОБИЯ при головном предлежании плода. Пять моментов защиты промежности:
1 — воспрепятствование преждевременному разгибанию головки;
2 — уменьшение напряжения тканей промежности;
3 — выведение головки из половой щели;
4 — регуляция потуг, освобождение плечевого пояса (выведение переднего плечика);
5 -освобождение плечевого пояса (выведение Заднего плечика) и рождение туловища.

detzdrav.com

Классическое ручное пособие при тазовом предлежании плода. Экстренное кесарево сечение

Классическое ручное пособие при тазовом предлежании плода заключа­ется в выведении ручек и головки во втором периоде родов.

Показанием к ручному пособию является задержка рождения ручек и головки, которая находится в полости малого таза. Если после рождения туловища до нижних углов лопатки не произошло рождение ребенка, в течении 2—3 мин, то приступают к ручному пособию.

Методика. Сначала освобождают ручки, а затем головку плода. Ручки начинают освобождать после рождения туловища плода до угла лопатки обращенной кзади. Первой освобождают ручку, обращенную кзади (к промежности), так как только в этом отделе родовых путей акушер может ввести руку и достичь локтевого сгиба ручки плода.

  • • Каждая ручка плода выводится одноименной рукой акушера — правая ручка — правой, левая ручка — левой.
  • • Первой всегда освобождается ручка, обращенная кзади.
  • • Для освобождения обращенной кпереди ручки туловище плода повора­чивают так, чтобы вторая ручка находилась со стороны промежности.

Освобождение ручек проводят при расположении туловища плода в прямом размере. При первой позиции левой рукой берут за голеностопные суставы ножек и туловище плода размещают параллельно правому паховому сгибу матери. Правой рукой входят со стороны промежности в родовые пути и доходят до локтевого сгиба ручки плода. Умывательным движением (перед личиком) извлекают ручку. При этом следует избегать сильного давления на плечевую кость и предплечье из-за опасности их повреждения. Ручка, обращенная кпереди, иногда рожда­ется сама. Если этого не происходит, то плод следует повернуть на 180° так, чтобы оставшаяся ручка была бы обращена к промежности. Для этого двумя руками обхватывают грудку плода (большие пальцы расположены на спинке) и осторожно поворачивают плод так, чтобы спинка прошла под лоном. С целью облегчения такого сложного движения плод следует слегка подтолкнуть вверх, внутрь матки. Для освобождения второй ручки туловищу плода вновь придается положение, параллельное паховому сгибу матери, и ручка извлекается за локтевой сгиб перед личиком плода (умывательное движение).

После освобождения ручек приступают к освобождению головки. При извлечении головка должна совершить такие же движения в полости мало­го таза, как и при самопроизвольных родах: сгибание, внутренний поворот и затем фиксироваться подзатылочной ямкой под лоном с тем, чтобы во время сгибания родился сначала подбородок, а затем личико с волосистой частью головки. В процессе извлечения головки важно правильно ее захва­тить и делать влекущие движения строго в соответствии с направлением проводной оси таза.

Головку захватывают чаще всего приемом Морисо—Левре—Лашапель. При этом туловище плода располагается на предплечье левой руки аку­шера, II и III пальцы этой руки располагаются на верхней челюсти плода, способствуя сгибанию головки. Иногда II палец вводят в рот, чтобы, нажав на нижнюю челюсть, согнуть головку. II и IV пальцы правой руки располагают на плечиках плода, а III — на затылке, помогает сгибанию головки.

Тракции проводятся по направлению проводной оси таза, следуя за поворотом головки, которая к концу изгнания располагается в прямом раз­мере таза. Если головка находится в широкой части полости малого таза, то влечение осуществляют косо кзади, книзу и кпереди, при нахождении головки в узкой части полости малого таза — книзу и кпереди. Во время извлечения головки ассистент придерживает дно матки, препятствуя раз­гибанию головки.

Во время оказания ручных пособий при тазовых предлежаниях необхо­димо обращать внимание на то, чтобы спинка плода поворачивалась кпере­ди, так как образование заднего вида чревато осложнениями, связанными с рождением головки.

Ввиду большого количества осложнений для плода и новорожденного при тазовых предлежаниях нередко встает вопрос о кесаревом сечении во время родов. Показаниями к экстренному кесареву сечению в родах являются:

  • • излитие околоплодных вод при неподготовленной шейке матки;
  • • ножное предлежание плода;
  • • аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация);
  • • признаки гипоксии плода по данным кардиомониторинга;
  • • отсутствие продвижения тазового конца плода;
  • • предлежание или выпадение петель пуповины в первом периоде родов;
  • • выпадение ножки (ножек) плода при неполном раскрытии шейки матки у первородящих.

Расположение тазового конца плода в широкой части полости малого таза не является препятствием для кесарева сечения.

Течение и ведение третьего периода родов не отличаются от таковых при головном предлежании.

Послеродовый период у большинства родильниц протекает нормаль­но, но послеродовые заболевания наблюдаются чаще, чем при головных предлежаниях. Это связано с более частым повреждением мягких родовых путей из-за применения пособий и хирургических вмешательств при тазо­вом предлежании плода.

Авторы: Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, М.А. Курцер

medichelp.ru

Акушерское пособие при тазовом предлежании — Учебник акушерства и гинекологии

Врезывание и прорезывание предлежащей части плода при тазовом предлежании происходят, как правило, дольше, чем при головном. При врезывании и прорезывании ягодиц обычно из заднепроходного отверстия плода выделяется первородный кал — меконий — густая темнозеленая масса. Происходит это вследствие сдавления в родовом канале кишечника плода.


Рис. 84. Чистое ягодичное предлежание, I позиция.
Рис. 85. Смешанное ягодичное предлежание, II позиция.
При прорезывании плода спинка его бывает обращена влево — I позиция, или вправо — II позиция. Вначале прорезывается ягодица, обращенная кпереди, — к лонному сочленению, а затем ягодица, обращенная кзади, — к промежности. Ножки плода могут быть вытянуты вдоль туловища и лежать поверх скрещенных на груди ручек. Это чистое ягодичное предлежание (рис. 84). В других случаях ножки согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Это — смешанное ягодичное предлежание (рис. 85). Чистое ягодичное предлежание встречается главным образом у первородящих, смешанное — у повторнородящих.
При врезывании ягодиц оказывающий пособие ограничивается наблюдением за роженицей и выслушивает сердечные тоны плода. Как только ягодицы начнут прорезываться из половой щели, становится ясным, вытянуты ли ножки вдоль туловища или согнуты в коленных суставах. В последнем случае вместе с ягодицами будут прорезываться и стопы плода.
Техника акушерского пособия при чистом ягодичном предлежании заключается в следующем. Когда из половой щели прорежется часть бедер, плод захватывают двумя руками таким образом, чтобы большие пальцы охватывали бедра, а остальные располагались на крестцовой области. Большими пальцами бедра плода прижимают к туловищу плода (рис. 86).

С каждой потугой рождается все большая и большая часть туловища и ножек. По мере рождения плода руки следует передвигать ближе к вульварному кольцу. Рождающиеся ягодицы направлены при этом кпереди вследствие того, что сзади на них давит промежность.

Рис. 86. Расположение рук при рождении туловища плода при чистом ягодичном предлежании.

Когда все туловище родится, надо немного опустить плод кзади. При этом переднее плечико и ручка сами
выйдут из-под лонного сочленения. После этого, наоборот, приподнимают туловище плода кпереди — и заднее плечико и ручка выходят из-за промежности.
Иногда при выведении плечиков тут же показывается и родится головка плода, стоит только еще немного приподнять плод. Однако нередко рождение головки задерживается. Тогда следует применить извлечение головки. Для этого плод сажают «верхом» на предплечье, а указательный палец этой же руки вводят со стороны промежности в родовые пути и им отыскивают рот плода.


Рис. 87. Извлечение головки при ягодичном предлежании плода.

Рис. 88. Выведение переднего плечика и ручки при ягодичном предлежании плода

Палец вводят в рот, кладут на край нижней челюсти и препятствуют разгибанию головки. Пальцы другой руки кладут на плечики плода, охватив их наподобие вилки. После этого рукой, расположенной со стороны спинки плода, надо произвести довольно сильное потягивание за плечики сначала на себя, пока подзатылочной областью головка не упрется в лонное сочленение, а затем круто кпереди — и головка рождается полностью (рис. 87). При извлечении головки нельзя применять «грубую» силу, иначе можно причинить тяжелые повреждения матери и плоду.

Рис. 89. Выведение заднего плечика и ручки при ягодичном предлежании плода.
Этот способ пособия во время родов при чистом ягодичном предлежании предложен московским акушером Н. А. Цовьяновым и поэтому называется способом Цовьянова.

Техника акушерского пособия при смешанном ягодичном предлежании несколько отличается от описанной выше. Ножки плода и туловище родятся также самостоятельно, но прижатия голеней к туловищу, понятно, не происходит.
Как только родится туловище, надо взять плод за ножки одной рукой и оттянуть его кзади (на промежность). Чтобы ножки не выскальзывали из руки, следует обернуть их стерильной пеленкой. Если переднее плечико и ручка не выходят из-под лонного сочленения, то со стороны спинки плода палец другой руки заводят спереди в родовые пути, находят им плечико и, опустившись пальцем до локтя, производят давление на локтевой сустав плода. При этом ручка выводится наружу (рис. 88) (выводить первой переднюю ручку можно только в том случае, если не имеется запрокидывания ручек за головку).
Затем, держа плод за ножки, приподнимают их кпереди, входят пальцем сзади, опять со стороны спинки плода, в родовые пути и отыскивают им заднее плечико. Также, спустившись пальцем до Локтя, выводят ручку плода наружу (рис. 89).
После этого извлекают головку описанным выше способом.
Роды при ягодичных предлежаниях гораздо чаще дают осложнения для матери и плода, поэтому они должны проводиться под наблюдением врача.

lekmed.ru

Акушерские пособия при тазовых предлежаниях плода.

1. Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова. К нему приступают в момент прорезывания ягодиц, рождающиеся ягодицы поддерживают без каких-либо попыток извлечения плода. Основная цель – способствовать нормальному членорасположению плода, не дать ножкам преждевременно родиться, для чего большими пальцами их удерживают прижатыми к туловищу плода. Остальные 4 пальца располагают на крестце плода. По мере рождения плода руки передвигают по туловищу к задней спайке роженицы. В косом размере туловище рождается до нижнего угла передней лопатки, плечевой пояс устанавливается в прямом размере. В этот момент целесообразно направить ягодицы на себя, чтобы облегчить самостоятельное рождение из-под лонной дуги переднего плечика. Для рождения задней ручки плод снова приподнимают кпереди. Вступившая в малый таз в косом разрезе головка плода задерживает свой внутренний поворот, опускается на тазовое дно при хорошей родовой деятельности и рождается самостоятельно.

2. Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова. При этом методе ножки плода удерживались во влагалище до полного раскрытия маточного зева.

При затруднениях, возникших во время рождения плечевого пояса, а тем более при запрокидывании ручек следует перейти к освобождению ручек и головки плода при помощи классического ручного пособия. Последнее применяется также при смешанных ягодичных и ножных предлежаниях плода. Начинать оказание этого пособия следует после рождения плода до нижнего угла передней лопатки. Первой освобождается задняя ручка плода, причем одноименная рука акушера вводится со стороны спинки плода, два пальца ее скользят по плечу, достигая плечевого сгиба. Туловище плода, отведенное в сторону, противоположную позиции при достижении локтевого сгиба, выводят в срединное положение, нажимая на локтевой сгиб, умывательным движением из половой щели выводят ручку. Ладонями обеих рук вместе с освобожденной ручкой охватывают с боков туловище плода «лодочкой» и вращательным движением поворачивают так, чтобы передняя ручка перешла из-под лона в заднее положение. При этом спинка должна пройти под лоном, чтобы сохранить передний вид. Аналогично освобождают вторую ручку.

3. Выведение головки по Морисо-Левре-Лашапелль: плод усаживают в позу «наездника» на левую руку акушера, головка плода в это время переходит в прямой размер. Средний палец левой руки вводят в ротик плода и легким нажатием на нижнюю челюсть обеспечивают сгибание головки. Указательный и средний пальцы второй руки захватывают вилкообразно плечевой пояс плода сверху (осторожно, ключицы!). Этой же рукой производят тракции на себя и вниз (до появления волосистой части головки и образования точки фиксации между подзатылочной ямкой и лоном), а затем вверх.

4. Извлечение плода за ножку приме­няют при неполном ножном предлежании. Для этого ножку (обычно переднюю) захватывают руками, причем большие пальцы должны располагаться по длине голени, а остальные пальцы — охватывать ее спереди. Таким образом, вся голень лежит как бы в шине, что предотвращает ножку от перелома. Затем производят тракции вниз. По мере рождения ножку захватывают как можно ближе к половой щели. Из-под симфиза появляется область переднего пахового сгиба и крыло подвздошной кости. Эта область и фиксируется под симфизом для того, чтобы могла прорезаться задняя ягодица. Для этого захвачен­ное обеими руками переднее бедро сильно поднимают кверху. Рожда­ется задняя ягодица и с ней выпадает задняя ножка. После рождения ягодиц руками обхватывают плод таким образом, чтобы большие паль­цы были на крестце, а остальные — обхватывали паховые складки и бедра. Во избежание повреждения органов брюшной полости нельзя при тракциях смешать руки на живот. Тракциями на себя извлекают туловище до нижнего угла передней лопатки и приступают сначала к освобождению ручек, а затем головки, так как это делается при клас­сическом ручном пособии при тазовых предлежаниях.

5. Извлечение плода за обе ножки. Если плод находится в полном ножном предлежании, извлечение начинают с обеих ножек. Для это­го каждую ножку захватывают одноименной рукой так, чтобы боль­шие пальцы лежали вдоль икро­ножной мышцы плода, а осталь­ные охватывали голень спереди. По мере извлечения обе руки акушера должны постепенно скользить по ножкам вверх, находясь все время вблизи вульвы. Дальнейшее проре­зывание ягодиц, извлечение туло­вища, ручек и головки происходит так же, как и при извлечении пло­да за одну ножку.

6. Извлечение плода за паховый сгиб. Необходимыми условиями для этой операции являются: полное раскрытие маточного зева, соответствие размеров плода размерам малого таза, нахождение ягодиц на тазовом дне. При вы­соком стоянии ягодиц и достаточной их подвижности чисто ягодичное преллежание переводят в неполное ножное путем низведения ножки, а затем извлекают плод. Извлечение за паховый сгиб до пупочного кольца производится указа­тельным пальцем, введенным в паховый сгиб. Тракции производят во время потуги по направлению книзу. Для усиления тракиий руку, производящую операцию, за­хватывают другой рукой в области запястья. При этом помощник надавлива­ет на дно матки. Переднюю ягодицу извле­кают до нижнего края лобкового симфиза. Подвздошная кость плода становится точ­кой фиксации. Затем вводят палец второй руки в задний паховый сгиб и выводят заднюю ягодицу. После этого акушер располагает оба больших пальца рук вдоль крес­тца плода, обхватывая остальными пальцами его бедра, и извлекает плод до пупочного кольца. После рождения ягодиц операция идет так же как при извлечении плода за ножки.

Течение и ведение третьего периода родов не отличается от такового при головном предлежании.

Послеродовой период у большинства родильниц протекает нормально.

Прогноз для плода менее благоприятен, чем при головных предлежаниях в плане ближайших и отдаленных последствий.

Ведение родов при тазовых предлежаниях через естественные родовые пути. Пособие по Цовьянову, классическое ручное пособие, экстракция плода за тазовый конец. Влияние на состояние новорожденного.

Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях. Показания к оперативному родоразрешению.

Поперечные и косые положения плода. Этиология. Диагностика. Ведение беременности и родов. Методы родоразрешения. Прогноз для новорожденного.

Неправильное положение плода клиническая ситуация, при которой ось плода образует с продольной осью матки прямой или острый угол, предлежащая часть отсутствует.

К неправильным положениям плода относятся поперечные и косые положения.

Поперечное положение –клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под прямым углом.

Косое положение — клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под острым углом. При этом нижерасположенная часть плода размещается в одной из подвздошных впадин большого таза. Косое положение является переходным состоянием: во время родов оно превращается либо в продольное, либо в поперечное.

а) Чрезмерная подвижность плода: при многоводии, многоплодной беременности (второго плода), при гипотрофии или недоношенном плоде, при дряблости мышц передней брюшной стенки у повторнородящих.

б) Ограниченная подвижность плода: при маловодий; крупном плоде; многоплодии; при наличии миомы матки, деформирующей полость матки; при повышенном тонусе матки при угрозе прерывания беременности, при наличии короткой пуповины.

в) Препятствие вставлению головки: предлежание плаценты, узкий таз, наличие миомы матки в области нижнего сегмента матки.

г) Аномалии развития матки: двурогая матки, седловидная матки, перегородка в матке.

д) Аномалии развития плода: гидроцефалия, анэнцефалия.

1. Осмотр живота. Форма матки вытянутаяв поперечном размере. Окружность живота всегда превышает норму для срока беременности, при котором проводит­ся обследование, а высота стояния дна матки всегда меньше нормы.

2. Пальпация. В дне матки от­сутствует какая-либо крупная часть, в боковых отделах матки обнаруживают крупные части (с одной стороны — круглую плотную, с другой — мягкую), предлежащая часть не определяется. Сердцебиение плода лучше всего прослушивается в области пупка.

Позицию плода определяют по головке: при первой позиции головка пальпиру­ется слева, при второй — справа. Вид плода, как обычно, распознают по спинке: спинка обращена кпереди — передний вид, спинка кзади — задний.

3. Влагалищное обследование. В начале родов при целом плодном пузыре малоинформативно, только под­тверждает отсутствие предлежащей части. После излития околоплодных вод при достаточном раскрытии зева (4-5 см) можно определить плечико, лопатку, остистые отростки позвонков, подмышечную впадину. По расположению остис­тых отростков и лопатки определяют вид плода, по подмышечной впадине — позицию: если впадина обращена вправо, то позиция — первая, при второй пози­ции подмышечная впадина открыта влево.

Течение беременности и родов.

Чаще беременность при поперечных положениях протекает без осложнений. Иногда при повышенной подвижности плода наблюдается неустойчивое положение — частая смена положения (продоль­ное — поперечное – продольное).

Осложнения беременности при поперечном положении плода: преждевременные роды с дородовым излитием околоплодных вод, которое сопровождается выпадением мелких частей плода; гипоксия и инфицирование плода; кровотечение при предлежании плаценты.

Осложнения родов: раннее излитие околоплодных вод; инфицирование плода; формирование запущенного поперечного положения плода – потеря подвижности плода при интенсивном раннем излитии околоплодных вод; выпадение мелких частей плода; гипоксия; перерастяжение и разрыв нижнего сегмента матки.

При выпадении конечностей необходимо уточнить, что выпа­ло во влагалище: ручка или ножка. Ручку, ле­жащую внутри родового канала, можно отличить от ножки по боль­шей длине пальцев и по отсутствию пяточного бугра. Кисть соединена с предплечьем по прямой линии. Паль­цы разведены, особенно отведен большой палец. Важно также опре­делить, какая ручка выпала — пра­вая или левая. Для этого как бы «здо­роваются» правой кистью с выпав­шей ручкой; если это удается, вы­пала правая ручка, если не удается — левая. По выпавшей ручке облегча­ется распознавание положения, позиции и вида плода. Ручка не ме­шает совершить внутренний поворот плода на ножку, ее вправление является ошибкой, затрудняющей поворот плода или эмбриотомию. Выпавшая ручка повышает опасность восходящей инфекции во вре­мя родов и служит показанием к более быстрому родоразрешению.

Выпадение пуповины. Если при влагалищном иссле­довании через плодный пузырь прощупываются петли пуповины, говорят о ее предлежании. Определе­ние петель пуповины во влагалище при разорванном плодном пузы­ре называют выпадением пуповины. Пуповина обычно выпадает во время отхождения вод. Поэтому для своевременного выявления такого осложнения следует сразу же про­извести влагалищное исследование. Выпадение пуповины при попе­речном (косом) положении плода может привести к инфицирова­нию и в меньшей степени к гипоксии плода. Однако во всех случаях выпадения пуповины при живом плоде необходима срочная помощь. При поперечном положении, полном открытии зева матки и под­вижном плоде такой помощью является поворот плода на ножку и последующее извчечение его. При неполном раскрытии зева произ­водят кесарево сечение.

Ведение беременности и родов.

Во время беременности предпринимают меры к исправлению неправильных положений плода.

1. Режим дня. Рекомендуется лежание на том боку, где находится крупная, нижерасположенная часть плода (головка, тазовый конец)

2. Корригирующая гимнастика (см. вопр. 1 в разделе «Патологическое акушерство»)

Если поперечное положение сохраняется, то женщину госпитализируют в 35036 нед для поворота в продольное положение наружными способами.

3. Наружный поворот плода в продоль­ное положение. Возможен при хорошей подвижности плода, податливости брюшной стенки, нормальных разме­рах таза, удовлетворительном состоя­нии матери и плода. Наружный поворот делают на головку или тазовый коней в зависимости от того, что находится ближе к входу ма­лого таза. Беременной опорожняют мо­чевой пузырь, укладывают на твердую кушетку и предлагают согнуть ноги, с целью обезболивания и снятия тонуса матки подкожно вводят 1 мл 2 % ра­створа промедола. Врач садится с пра­вой стороны, одну руку кладет на головку, другую — на тазовый конец плода. Затем осторожными движениями смещает головку к входу таза, а тазовый конец плода продвигает ко дну матки. Если же дела­ют поворот на тазовый конец, то ягодицы смещают к входу таза, а головку — ко дну матки. После завершения поворота для сохранения продольного положения плода вдоль его спинки и мелких частей (живота, груди) укладывают два валика и прибинтовывают их в этом положении к животу беременной. Если попытки совершить наруж­ный поворот оказались безуспешными, то в дальнейшем родоразрешение проводят через естественные родовые пути осуществлением классического наружно-внутреннего поворота плода на ножку с пос­ледующим его извлечением, или кесаревым сечением.

4. Комбинированный наружно-внутренний поворот плода на ножку. Проводится при неправильных положениях плода, выпадении мелких частей плода и петель пуповины как при поперечном (косом) положении плода, так и при его головном предлежании, при осложнениях и заболеваниях, угрожающих состоянию матери и плода, и других неблагоприятных обстоятельствах. Для выполнения этой операции необходимы следующие условия: полное открытие маточного зева, наличие достаточной подвижности плода в полос­ти матки, соответствие размеров плода размерам таза матери, целый плодный пузырь или только что отошедшие воды.

Для сохранения целого плодного пузыря рекомендуется строгий постельный режим (она должна лежать на боку, где ниже находится головка или тазовый конец плода) с приподнятым тазовым концом.

Этапы операции: введение руки во влагалище и мат­ку, отыскание и захват ножки плода, совершение поворота с после­дующим извлечением плода. Во влагалище и в полость матки вводят ту руку, которой врач лучше владеет. Однако рекомендуется при пер­вой позиции вводить левую руку, при второй — правую, что облег­чает поиск и захватывание ножки плода. Пальцы руки складывают конусом, вводят во влагалище и осторожно продвигают к зеву. Как только концы пальцев дойдут до зева, наружную руку переносят на дно матки. Затем разрывают плодный пузырь и вводят руку в матку. При поперечном положении плода при выборе ножки руководству­ются видом плода: при переднем виде захватывают нижележащую ножку, при заднем — вышележащую. Чтобы отыскать ножку, нащу­пывают бок плода, скользят по нему рукой от подмышечной впади­ны к тазовому концу и далее по бедру до голени. Голень захватывают всей рукой. Четыре пальца ее обхватывают голень спереди, большой палец располагается вдоль икроножных мыши, причем конец его достигает подколенной ямки.Захватив ножку, наружную руку с тазового конца плода переносят на головку и осторожно отодвигают ее кверху, ко дну мат­ки. Внутренней рукой ножку в это время низводят и через влагалище выводят наружу. Поворот считается законченным (плод переведен в продольное положение), когда ножка выведена из половой щели до подколенной ямки. Сразу после пово­рота приступают к извлечению плода за ножку.

В настоящее время рекомендуется плановое кесарево сечение.

Показания: у пожилых первородящих женщин; при сочетании неправильного положения плода с другими отягощающими обстоя­тельствами (узкий таз, предлежание плаценты, наличие рубца на матке, крупный плод, маловодие); при запущенном поперечном положении, живом плоде и отсутствии признаков инфекции; при угрожающем разрыве матки независимо от того, живой или мертвый плод; при выпадении пуповины, раннем излитии околоплодных вод и других состояниях.

Кесарево сечение в современном акушерстве: виды операций, техника. Показания, условия и противопоказания для операции.

Кесарево сечение — хирургическая операция, предназначенная для извлечения плода и последа через разрез брюшной стенки (лапаротомия) и матки (гистеротомия), когда роды через естественные родовые пути по каким-либо причинам невозможны или сопровождаются различными осложнениями для матери и плода.

Частота этой операции в акушерской практике в настоящее время состав­ляет 13 — 15 %. За последние 10 лет частота операции возросла примерно в 3 раза (3,3 % в 1985 г.) и продолжает расти. Риск материнской смертности при проведении кесарева сечения в 10 — 12 раз выше, а риск развития других осложнений в 10-26 раз выше, чем при родах через естественные родовые пути; перинатальная смертность при оперативном родоразрешении снижается.

Причинами роста числа операций: уменьшение паритета родов (снижение рождаемости); увеличение числа возрастных (пожилых) первородящих; усовершенствование пренатальной диагностики состояния плода; кесарево сечение в анамнезе; стремление расширить показания к кесареву сечению в интересах плода; усовершенствование техники КС.

Абсолютные показания для кесарева сечения:

1. Анатомически узкий таз III и VI степени сужения.

2. Клиническое несоответствие таза матери и головки плода.

3. Полное предлежание плаценты.

4. Неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях.

5. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях.

6. Угрожающий или начавшийся разрыв матки.

7. Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка.

8. Неполноценный рубец на матке после оперативных вмешательств.

9. Состояние после операций по восстановлению мочеполовых и кишечно-половых свищей.

10. Незажившие разрывы шейки матки III степени, грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища.

11. Тяжелый гестоз беременных при неподготовленности родовых путей.

12. Резко выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы.

13. Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.

14. Экстрагенитальные заболевания: миопия высокой степени, отслойка сетчатки, заболевания головного мозга, заболевания ССС с признаками декомпенсации, сахарный диабет, заболевания нервной системы и др.

P.S. Для проведения операции КС достаточно 1 абсолютного показания.

Относительные показания для кесарева сечения:

1. Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии.

2. Неправильные положения плода.

3. Тазовое предлежание плода.

4. Неправильное вставление и предлежание головки.

5. Предлежание и выпадение петель пуповины.

6. Пороки развития матки и влагалища.

7. Возрастные первородящие (старше 30 лет).

8. Хроническая фетоплацентарная недостаточность.

9. Переношенная беременность.

10. Многоплодная беременность.

11. Длительное бесплодие в анамнезе.

P.S. Для проведения операции КС необходимо 2 и более относительных показаний, операция в данном случае выполняется по сочетанным (комбинированным) показаниям, они являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит показанием к КС, но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути.

Показания к операции кесарева сечения в родах:

1. Клинически узкий таз.

2. Преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения.

3. Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии.

4. Острая гипоксия плода.

5. Отслойка нормально или низко расположенной плаценты.

6. Угрожающий или начинающийся разрыв матки.

7. Предлежание или выпадение петель пуповины при неподготовленных родовых путях.

8. Неправильные вставления и предлежания головки плода.

9. Состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.

Противопоказания для кесарева сечения:

1. Внутриутробная гибель плода (за исключение случаев, когда операция производится по жизненным показаниям со стороны женщины).

2. Врожденные пороки развития плода, несовместимые с жизнью.

3. Глубокая недоношенность.

4. Гипоксия плода, если нет уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребенка и нет неотложных показаний со стороны матери.

5. Все иммунодефицитные состояния.

6. Продолжительность родов более 12 часов.

7. Длительность безводного промежутка более 6 часов.

8. Частые мануальные и инструментальные влагалищные манипуляции.

9. Неблагоприятная эпидемиологическая обстановка в акушерском стационаре.

10. Острые и обострение хронических заболеваний у беременных.

Противопоказания теряют силу, если возникает угроза для жизни женщины (кровотечение вследствие отслойки плаценты, предлежания плаценты и др.), т.е. являются относительными.

При высоком риске развития инфекции в послеоперационном периоде производят кесарево сечение с временной изоляцией брюшной полости, экстраперитонеальное кесарево сечение, которое можно выполнять при длительности безводного периода более 12 часов.

Условия для выполнения кесарева сечения;

1. Наличие живого и жизнеспособного плода (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях).

2. У беременной нет признаков инфицирования (отсутствие потенциальной и клинически выраженной инфекции).

3. Согласие матери на операцию, что отражается в истории (если нет жизненных показаний).

4. Общехирургические условия: хирург, владеющий операцией; квалифицированные анестезиолог и неонатолог; наличие оборудования.

Виды кесарева сечения:

1. По срочности: плановое, с началом родовой деятельности (запланированное), экстренное.

P.S. Плановое КС должно составлять 60-70% по отношению к экстренному, так как

именно оно способствует снижению перинатальной смертности, снижается гипоксия

плода в 3-4 раза, осложнения у женщин в 3 раза, травматизм в 2 раза.

2. По технике выполнения:

а) абдоминальное (через переднюю брюшную стенку). Абдоминальное кесарево сечение с целью прерывания беременности называется малое кесарево сечение, оно проводится в сроке 16 — 22 недель беременности, в тех случаях, когда продолжение ее опасно для жизни женщины (гестоз, не поддающийся терапии, сердечно-сосудистая патология в стадии декомпенсации, тяжелые болезни крови и др.) — выполняется обычно по типу корпорального кесарева сечения.

б) влагалищное (через передний свод влагалища).

3. По отношению к брюшине:

а) интраперитонеальное (трансперитонеальное) — со вскрытием брюш­ной полости: корпоральное (классическое); в нижнем сегменте матки поперечным разрезом; истмико-корпоральное кесарево сечение с продольным разрезом матки — выполняют при недоношенной беременности, когда не развернут нижний сегмент матки.

б) экстраперитонеальное — внебрюшинное (по методике Е.Н. Морозо­ва).

в) КС в нижнем сегменте с временной изоляцией брюш­ной полости.

В настоящее время наиболее распространенным методом является интраперитонеальное кесарево сечение в нижнем сегменте матки.

Осложнения при кесаревом сечении:

1. Интраоперационные: кровотечения; ранение соседних органов; трудности выведения головки; трудности извлечения ребенка; осложнения наркоза.

2. Послеоперационные: кровотечения внутренние и наружные; тромбоз глубоких вен; тромбоэмболия; ателектаз легкого; осложнения анестезии; гематомы различной локализации; гнойно-септические осложнения: эндометрит, сальпингит, инфицирование раны, акушерский перитонит, сепсис; непроходимость кишечника; мочеполовые и кишечно-половые свищи.

Этапы операции кесарева сечения: 1. Лапаротомия; 2. Разрез матки; 3. Извлечение плода; 4. Ушивание матки; 5. Ушивание передней брюшной стенки.

1. Лапаротомия. Методы:

а) нижнесрединная — разрез выполняется по белой линии живота на 4 см ниже пупочного кольца и заканчивается на 4 см выше лонного сочленения.

б) поперечная надлобковая лапаротомия по Пфанненштилю — разрез дугооб­разной формы проводится по надлобковой складке, длиной 15-16 см.

в) поперечная лапаротомия по Джоэл-Кохен — поверхно­стный прямолинейный разрез кожи на 2,5 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей; затем скальпелем производят уг­лубление разреза по средней линии в подкожной жировой клетчатке; одно­временно надсекают апоневроз, который осторожно рассекают в стороны концами прямых ножниц; затем хирург и ассистент одновременно разводят подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи; брюшину вскрывают в попе­речном направлении указательным пальцем, чтобы не травмировать мочевой пузырь; затем рассекают пузырно-маточную складку.

2. Разрез на матке.

1) Классический разрез (на теле матки):

а) продольный разрез передней стенки матки по её средней линии (по Сангеру);

б) лонный (от одного трубного угла к другому) — по Фритчу.

2) Разрез в нижнем сегменте:

а) поперечный в нижнем сегменте длиной до 10 см (по Русакову Л.А.);

б) полулунный разрез без дополнительного расслаивания мышц (по Doerfler);

в) продольный (вертикальный) разрез в нижнем сегменте с продолжением на тело матки (по Сельхайму).

3. Извлечение плода производят после разреза матки и вскрытия плодных оболочек рукой, введенной в полость матки (ладонь); плод извлекают в зависи­мости от вида и позиции. При тазовом предлежании плод извлекают за паховый сгиб или за ножку, в случаях поперечного положения плода его извлекают за ножку; головку из полости матки выводят приемом, идентичным приему Морисо-Левре. После извлечения плода пуповину пересекают между двумя зажи­мами, послед удаляют рукой.

Если нет уверенности в проходимости цервикального канала, необходимо пройти его расширителями Гегара или пальцем (после чего сменить перчатку).

4. Ушивание матки. Методы:

1) Двухрядный шов:

а) оба ряда отдельными швами (по В.И. Ельцову-Стрелкову) — первый ряд с обязательным захватом эндометрия (слизисто-мышечный), второй ряд мы­шечно-мышечный с погружением швов первого ряда.

б) первый ряд — непрерывный обвивной или скорняжный шов с захватом эн­дометрия и 1/3 миометрия без захлеста; второй ряд — П- или Z-образными отдельными швами с захватом 2/3 миометрия, обеспечивающим надежный гемостаз.

в) оба ряда — непрерывными швами. Первый ряд непрерывный обвивной с за­хватом слизистой и 1/3 миометрия без захлеста; второй также непрерывный мышечно-мышечный с захватом 2/3 миометрия и захлестом по Ревердену.

2) Однорядный шов:

а) однорядный мышечно-мышечный шов отдельными швами (Л.С. Логутова, 1996) — разрез на матке ушивается через всю толщу миометрия отдельными швами без захвата слизистой оболочки с интервалом 1-1,5 см.

б) однорядный непрерывный шов с одномоментной перитонизацией.

в) непрерывный обвивной однорядный шов синтетическими нитями с прока­лыванием слизистой и последующей перитонизацией пузырно-маточной складкой.

г) непрерывный шов с запирающим захлестом по Ревердену.

После ушивания матки производится перитонизация раны с помощью пузырно-маточной складки брюшины непрерывным рассасывающимся швом.

5. Ушивание передней брюшной стенки производится послойно: на апоневроз накладывают или отдельные шелковые, дексоновые, викриловые швы или уши­вают непрерывным швом. В отношении ушивания подкожной жировой клет­чатки единого мнения нет. Кожу ушивают отдельными швами, металлическими скобками или непрерывным (косметическим) швом.

Акушерские щипцы. Показания, условия, противопоказания.

Акушерские щипцы — предназначены для извлечения живого плода за головку в строгом соответствии с естественным биомеханиз­мом родов.

Частота применения акушерских щипцов в современном акушерст­ве составляет 1 %.

Выделяют следующие типы акушерских щипцов: а) щипцы Симпсона — применяют для тракций при переднем виде затылочного предлежания; б) щипцы Тукера-МакЛина — используют для поворота из заднего вида затылочного предлежания в передний вид затылочного предлежания и извлечения плода; в) щипцы Килленда и Бартона — при поперечном расположении стреловидного шва для поворота в передний вид затылочного предлежания; г) щипцы Пайпера — предназначены для извлечения головки при ягодичном предлежании.

Устройство акушерских щипцов. Щипцы имеют 2 ложки (ветви), каждая из которых состоит из трех частей — собственно ложка (которая захватывает головку плода, она окончатая, длина окна 11 см, ширина 5 см); замковая часть; рукоятка (полая, наружная сторона рукоятки волнистая). На наружной стороне щипцов около замка расположены выступы, крючки Буша, которые при складывании щипцов должны быть обращены в разные стороны, т. е. латерально, и лежать в одной плоскости. Большинство моделей щипцов имеют две кривизны — головную (рассчитана на окружность головки) и тазовую (идет по ребру ложки, искривление по плоскости таза). Концы ложек в сложенном виде не касаются друг друга, расстояние между ними 2-2,5 см. Головная кривизна в сложенных щипцах 8 см, тазовая — 7,5 см; наибольшая ширина ложек не более 4-4,5 см; длина — до 40 см; масса — до 750 г.

Показания для наложения акушерских щипцов:

1. Показания со стороны роженицы: слабость родовой деятельности не поддающаяся медикаментозной тера­пии, утомление; слабость потуг; кровотечения из матки в конце I и во II периодах родов; противопоказания для потужной деятельности (тяжелые гестозы; экстрагенитальная патология — сердечно-сосудистая, почечная, миопия высокой степени и др.; лихорадочные состояния и интоксикация); тяжелые формы нервно-психических расстройств; хориоамнионит в родах, если в течение ближайших 1 — 2 ч не ожидается окончания родов.

2. Показания со стороны плода: острая внутриутробная гипоксия плода; выпадение петель пуповины; угроза родовой травмы.

Противопоказания для наложения акушерских щипцов: мертвый плод; гидроцефалия или микроцефалия; анатомически (II — III степень сужения) и клинически узкий таз; глубоконедоношенный плод; неполное раскрытие маточного зева; лобное предлежание и передний вид лицевого предлежания; прижатие головки или расположение головки малым или большим сегментом во входе в таз; угрожающий или начинающийся разрыв матки; тазовое предлежание плода.

Условия для наложения акушерских щипцов:

1. Полное раскрытие маточного зева.

2. Вскрытый плодный пузырь.

3. Опорожненный мочевой пузырь.

4. Головное предлежание и нахождение головки в полости или в выходе из малого таза.

5. Соответствие размеров головки плода размерам таза роженицы.

6. Средние размеры головки.

Затруднения и осложнения при наложении щипцов и извлечении плода:

1. Затруднение введения ложек ввиду узости входа во влагалище. Необхо­димо произвести эпизиотомию перед наложением ложек.

2. Затруднение введения ложек ввиду препятствия в полости таза. Надо прекратить введение ложек, извлечь их, произвести исследование для уточнения правильного места введения инструмента.

3. Невозможность замкнуть щипцы, так как они наложены не в той плос­кости. Для исправления можно под контролем руки изменить положе­ние блуждающей ложки; если прием не удается, то щипцы надо извлечь и наложить повторно.

4. Соскальзывание щипцов, что связано с наложением ложек без захвата теменных бугров. Щипцы надо извлечь и наложить повторно.

5. Невозможность извлечь головку ввиду значительного сужения выхода из полости таза. Если это обстоятельство, будучи противопоказанием, недооценено было перед операцией, то необходимо снять щипцы и пе­рейти к плодоразрушающей операции.

Осложнения после наложения акушерских щипцов:

1. Для матери: повреждение мягких родовых путей; разрыв лонного сочле­нения; повреждение корешков седалищного нерва с последующим параличом нижних конечностей; кровотечение; разрыв матки; образование влагалищно-пузырного свища.

2. Для плода: повреждение мягких частей головки с образование гематом, парезом лицевого нерва, повреждением глаз; повреждение костей — вдавление, переломы, отрыв затылочной кости от основания черепа; сдавление мозга; кро­воизлияния в полость черепа.

3. Послеродовые инфекционные осложнения.

В зависимости от расположения головки плода в малом тазу различают:

1. Высокие щипцы — накладываются на головку, стоящую над входом в малый таз, малым или большим сегментом во входе в малый таз.

2. Полостные щипцы (средние, атипичные) — накладываются на головку, находящуюся в полости малого таза и не завершившую внутренний поворот.

3. Выходные щипцы (низкие, типичные) — накладываются на головку, находящуюся на тазовом дне и совершившую ротацию, стреловидный шов находится в прямом размере.

Три тройных правила наложения акушерских щипцов:

1. О последовательности введения ложек щипцов:

левая ложка вводится левой рукой в левую половину таза роженицы («три слева»), под контролем правой руки;

правая ложка вводится правой рукой в правую половину таза под контролем левой руки («три справа»).

2. Ориентация ложек на головке плода при наложенных щипцах:

верхушки ложек щипцов, должны быть обращены в сторону проводной точки;

щипцы должны захватывать теменные бугры плода;

проводная точка головки должна лежать в плоскости щипцов.

3. О направлении тракций на различных отрезках проводной оси таза:

в плоскости входа — косо вниз, к носкам сидящего акушера;

в полости таза — горизонтально, на колени сидящего акушера;

в плоскости выхода — снизу вверх, на лицо сидящего акушера.

studfiles.net

Популярное:

  • Закон рф 2003 1 Закон РФ от 9 декабря 1991 г. N 2003-I "О налогах на имущество физических лиц" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу) Закон РФ от 9 декабря 1991 г. N 2003-I "О налогах на имущество физических лиц" С изменениями и […]
  • 85 федерального закона Федеральный закон от 17 мая 2007 г. N 85-ФЗ "О внесении изменений в главы 21, 26[1] , 26[2] и 26[3] части второй Налогового кодекса Российской Федерации" Принят Государственной Думой 27 апреля 2007 года Одобрен Советом Федерации […]
  • Стаж работника при расчете больничного Расчет стажа для больничного и не только Рассмотрим, каким образом и на основании каких документов производится расчет общего стажа работника, непрерывный стаж, стаж для оплаты больничных листов, в том числе с учетом […]
  • Пособие общая биология Общая биология. Пособие для старшеклассников и поступающих в вузы. Краснодембский Е.Г. Биология, находясь на стыке естественных и гуманитарных наук, занимает особое место. Пособие, написанное преподавателем […]
  • Закон санкт-петербурга о праздниках и памятных датах в санкт-петербурге Закон санкт-петербурга о праздниках и памятных датах в санкт-петербурге О праздниках и памятных датах в Санкт-Петербурге* (с изменениями на 19 марта 2018 года) […]
  • Вмененный налог ип 2014 Фиксированные платежи ИП на ЕНВД в 2018 году Индивидуальные предприниматели, работающие на специальном налоговом режиме — ЕНВД (единый налог на вмененный доход), обязаны уплачивать фиксированные платежи в Пенсионный и […]
  • Нотариусы в туле в зареченском районе Нотариусы 28 организаций Вертилецкий Александр Васильевич Нотариус Телефон: 8 (48767) 9-68-77 Адрес: Тульская обл., Ленинский р-н, Плеханово пос., ул. Заводская, д. 15 (Без района) Верушкина Ольга Николаевна Нотариус Телефон: 8 […]
  • Коллектор ду32 Гидрострелка GR-100-32 (G 1 1/4'' Ду-32 100 кВт) Гидравлический разделитель GR-100-32 (гидрострелка Ду-32 до 100 кВт) используется в частных домах или коммерческих постройках отапливаемой площадью не более 800 м 2 . Материал […]