Экспертиза медицинских услуг

Экспертиза качества медицинской помощи

Как проверить качество медицинской помощи, оказанной пациенту? Что такое экспертиза качества медицинской помощи? Кто и в каких случаях ее проводит? Об этом и не только читайте далее в настоящей статье.

Основные правовые нормы и акты

Статья 64 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (далее – ФЗ № 323) является основной в регулировании вопроса экспертизы качества МП. Критерии оценки качества МП в настоящее время утверждены Приказом Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан “Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи”, который является вторым по значимости документом в данной сфере. Подробнее о критериях оценки МП ищите в одноименной статье “Критерии оценки качества медицинской помощи”. Вопрос государственного контроля качества МП урегулирован Постановлением Правительства РФ от 12.11.2012 № 1152 (ред. от 14.09.2016) “Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности”. В области действия законодательства РФ об обязательном медицинском страховании в числе основных норм следует упомянуть ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” (далее ФЗ № 323) и ряд актов, принятых в ее развитие. К числу последних относятся:

  • Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 “Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию”,
  • Письмо ФФОМС от 13.09.2016 № 8541/30-5/и “О проведении целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи”,
  • Письмо ФФОМС от 15.09.2016 N 8546/30-5/и “О направлении для использования в работе Методических рекомендаций” (вместе с “Методическими рекомендациями по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи (мультидисциплинарный подход)”)
  • Письмо ФФОМС от 31.12.2015 № 8240/30-5/и “Об экспертизе качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования” и др.

Понятие экспертизы качества медицинской помощи

Согласно ч. 1 ст. 64 ФЗ № 323 цель экспертизы качества медицинской помощи — выявить нарушения при оказании МП, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Аналогичное определение можно найти и в ст. 40 ФЗ № 326, в соответствии с ч. 6 которой экспертиза качества медицинской помощи представляет собой выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Таким образом, можно с уверенностью сказать, что законодатель исходит из того, что экспертиза качества медицинской помощи – это оценка медицинской помощи по следующим параметрам:

  • Своевременность оказания МП;
  • Правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации;
  • Степень достижения запланированного результата.

Порядок экспертизы качества медицинской помощи

Отдельный и довольно интересный вопрос: в каком порядке или как проводится экспертиза качества медицинской помощи? Обратимся к частям 3 и 4 ст. 64 ФЗ № 323, которые, вместе с тем, ставят перед нами больше вопросов, нежели дают какие-либо точные ответы. Так, положения этой статьи различают 2 возможных ситуации:

  • Оказание медицинской помощи по программе ОМС и
  • Оказание медицинской помощи в ином порядке (по сути, речь идет об оказании платных медицинских услуг.)

Применительно к первой ситуации указывается, что экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС, проводится в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании. Выше мы уже приводили несколько основных нормативных актов по этому вопросу, ключевым из которых является Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230. Иными словами, в настоящее время проконтролировать оказание МП по программе ОМС можно, так как необходимая нормативная основа имеется. Более сложной и неопределенной представляется вторая ситуация – контроль качества платных медицинских услуг. В ч. 4 ст. 64 ФЗ № 323 указывается на то, что экспертиза качества медицинской помощи, за исключением МП, оказываемой в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании, осуществляется в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. В настоящее время такой порядок отсутствует, однако имеется соответствующий законопроект. Отсутствие специального правового регулирования по данному вопросу существенно затрудняет проведение необходимых контрольных мероприятий. Последнее, однако, не означает, что нельзя оценить качество платных медицинских услуг. Подробнее смотрите “Критерии ненадлежащего оказания медицинской помощи. Возможные претензии пациентов”, “Доступность и качество медицинской помощи”, “Способы и формы защиты прав пациента при ненадлежащем оказании медицинской помощи”, “Ответственность медицинской организации при нарушение порядка предоставления платных медицинских услуг”.

Экспертиза качества медицинской помощи, оказанной по программе ОМС (ЭКМП по ОМС)

Коль скоро на сегодняшний день законодательно урегулирована лишь экспертиза качества МП, оказываемой в рамках программ по ОМС, представляется необходимым несколько остановиться на этом вопросе и рассказать о следующих нюансах, выделенных в разделе 5 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

Как проводится ЭКМП по ОМС

Экспертиза качества МП проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи

  • Договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС,
  • Порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи (см. также “Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи”),
  • Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике (см. также “Протоколы лечения больных или клинические рекомендации”) с учетом особенностей конкретного пациента и условий оказания медицинской помощи.

Кто проводит ЭКМП по ОМС

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 81 раздела XIII Порядка, утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230) по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации. О том, как ведется такой реестр, какие эксперты и при соблюдении каких условий могут быть в него включены, читайте в Приказе ФФОМС от 13.12.2011 № 230 “Об утверждении Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети “Интернет” (Зарегистрировано в Минюсте России 01.02.2012 № 23086).

Виды ЭКМП по ОМС

Экспертиза качества медицинской помощи, оказанной в рамках программ по ОМС, осуществляется в виде:

  • Целевой экспертизы качества медицинской помощи;
  • Плановой экспертизы качества медицинской помощи.

Целевая экспертиза качества медицинской помощи по общему правилу проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам. Обычно целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в следующих случаях:

  • Получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
  • Летальных исходов;
  • Первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей (читайте также “медико-социальная экспертиза (получение группы инвалидности)”);
  • Повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней — при повторной госпитализации, в течение суток — при повторном вызове скорой медицинской помощи;
  • Заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи и др.

При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи оценке подлежат все этапы и уровни оказания медицинской помощи. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по

  • Возрасту,
  • Заболеванию или группе заболеваний,
  • Этапу медицинской помощи и другим признакам,
  • Условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Для плановой экспертизы качества МП случаи оказания медицинской помощи по ОМС отбираются одним из следующих способов:

  • Методом случайной выборки;
  • По тематически однородной совокупности случаев.

Метод случайной выборки используется для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение МП установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц. Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях.

Мультидисциплинарный подход при проведении экспертизы качества медицинской помощи

С 2016 года в рамках экспертиза качества медицинской помощи может использоваться особый более точный метод оценки — мультидисциплинарный подход. Экспертиза качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода предполагает привлечение экспертов качества медицинской помощи более чем по одной специальности, в том числе для оценки качества разных видов медицинской помощи на различных этапах и/или уровнях оказания медицинской помощи. Методические рекомендации, утвержденные Письмом ФФОМС от 15.09.2016 № 8546/30-5/и, определяют общие организационные и методические принципы применения мультидисциплинарного подхода при проведении целевых и плановых тематических экспертиз качества медицинской помощи. Жалобы граждан на качество медицинской помощи, в оказании которой принимали участие специалисты разных профилей могут быть повод для проведения экспертизы качества медицинской помощи с использованием мультидисциплинарного подхода.

www.med-yurist-advokat.ru

Качество медицинских услуг в свете нового законодательства: как пройти экспертизу или провокации нового законодательства

А. Старченко, д.м.н., профессор, член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре; сопредседатель Комитета независимой медицинской экспертизы НП «Национальная медицинская палата»

Министерство здравоохранения России и Федеральный фонд ОМС — главные герои затянувшейся реформы здравоохранения. С подачи этих «официальных лиц» принимаются провокационные законы, усиливающие накал конфликтов между врачами и пациентами, экспертами и медработниками. С целью возврата взаимоуважительных отношений предлагаем читателю анализ Федерального закона РФ № 323-ФЗ от 21.11.11 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Принципиальное нововведение

Принятый в прошлом году новый закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон) ввел в обиход ряд понятий, в т.ч. определение качества медицинской помощи. Это нововведение должно принципиально изменить подход к оценке качества оказываемой нашим согражданам медицинской помощи во всех медицинских организациях (МО), независимо от формы собственности, и разрешить важный технологический вопрос «Как?». Ответа на этот вопрос в законе — нет.

Существенным недостатком Закона, а если хотите — провокацией, является отсутствие в нем понятия дефекта качества медицинской помощи. На это грубое упущение при подготовке Закона разработчикам было указано в процессе его общественной экспертизы. Отсутствие в нем понятия дефекта качества медицинской помощи — демонстрация неуважения к медицинскому работнику — исполнителю, действия которого контролируется множеством экспертов.

Если государство выстраивает систему контроля качества, оно обязано утвердить исполнителю единые прозрачные и понятные правила. Контроль качества подразумевает выявление его дефектов, при этом отсутствует главное — определение предмета выявления. Закон не объяснил исполнителю предмет того, что он не имеет права допускать.

Провокация потому, что отсутствие конкретного определения дефекта провоцирует врача на совершение действий, которые могут быть расценены как правонарушение или преступление.

Единое экспертное пространство

Вступление в юридическую силу Закона было широко мотивировано необходимостью существенного повышения качества оказания медицинской помощи в России. Поэтому даже несовершенные положения закона о качестве медицинской помощи в обязательном порядке могут учитываться и применяться на практике, и в первую очередь в практике самой массовой экспертной деятельности — в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Это необходимо для выстраивания единого экспертного пространства, чтобы и эксперты и исполнители одинаково понимали происходящее и сопоставимо оценивали результаты работы.

Новый закон вводит в практику медицинской и экспертной деятельности дополнительные критерии, затрагивающие психологические аспекты взаимоотношений в системах:

Например, сложной и неоднозначной правовой и психологической проблемой является понятие доступной формы изложения или доведения до сознания (а возможно и подсознания) пациента информации врачом об имеющемся заболевании (в т.ч. онкологическом), методиках его лечения, возникновении осложнений и т.д., которые предусмотрены рядом статей Закона.

Теперь рассмотрим формальные требованиями к экспертизе медицинской помощи, которые в настоящее время внедряются в практику экспертной деятельности в НП «Национальная медицинская палата» и страховой медицинской компании «Росгосстрах-Медицина».

Экспертиза протоколирования добровольного информированного согласия пациента

С вступлением в юридическую силу ч. 3 ст. 64 Закона дополнительно легитимизуется экспертиза медицинской помощи в системе ОМС: «Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании».

Ч. 6 ст. 40 Федерального закона РФ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определяет:

«Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата».

Из этого следует, что правильная диагностика и правильное лечение в системе ОМС напрямую связаны с правильным выбором комплекса обязательных медицинских услуг (стандарта оказания медицинской помощи). Без этого невозможно исполнить главное требование к качеству медицинских услуг, в объеме предоставления пациенту 100%. Правильность диагностики и лечения застрахованного лица и является предметом информирования пациента с целью получения согласия на их оказание медицинским работником.

В соответствии с п. 5 ст. 2 Закона:

«Медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности».

Согласие следует получать на любое «взаимодействие» врача и пациента.

Провокация № 1

Определение качества, по которому каждый случай оказания медицинской помощи может быть признан дефектом

П. 21 ст. 2 Закона в части определения качества медицинской помощи, как совокупности характеристик, отражающих:

  • своевременность оказания медицинской помощи;
  • правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи;
  • степень достижения запланированного результата, —

является отправным для экспертного разрешения вопроса о составляющих добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство.

Из этого определения следует, что отсутствие отражения в медицинской документации указанных характеристик качества медицинской помощи должно расцениваться экспертом, как ненадлежащее информирование пациента о медицинском вмешательстве.

Так, в отсутствие формулирования в протоколе информированного согласия четких и понятных пациенту критериев качества конкретного вмешательства, которое ему будет оказано, лишает пациента права на информированный отказ от такого вмешательства в связи:

  • со сроками его проведения (критерий — своевременность);
  • с неприемлемым для пациента конкретных услуг, которые будут оказаны в рамках вмешательства (кровезамещение для некоторых религиозных сект) (критерий — правильность выбора методов диагностики и лечения);
  • с запланированным результатом лечения (например, может ли быть запланирован для пациента летальный исход?).

Отсутствие в медицинской карте стационарного больного в плане ведения больного записи о планируемом результате диагностики и лечения или отсутствие в целом плана ведения больного являются признаками ненадлежащего качества медицинской помощи, что подлежит применению финансовых санкций.

В данном случае эксперт страховой медицинской организации в рамках медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и эксперт качества медицинской помощи (ЭКМП) должны применить к учреждению здравоохранения санкции по коду 3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее — Перечень), утв. Приказом ФОМС № 230 от 01.12.2010 г. «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». В зависимости от исхода, минимальная санкция при этом применяется по коду 3.2.3, как создание риска прогрессирования имеющегося заболевания, либо создание риска возникновения нового заболевания.

Ст. 20 Закона устанавливает правила протоколирования добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство:

«1. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

4. При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.

7. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента».

Таким образом, при проведении МЭЭ и ЭКМП следует выявлять нарушения в правилах протоколирования добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство — отсутствие:

  1. полной информации о целях медицинского вмешательства, в т.ч. наименования;
  2. полной информации о методах оказания медицинской помощи;
  3. полной информации о риске, связанном с вмешательством и методами оказания помощи;
  4. полной информации о возможных вариантах медицинского вмешательства (перечисление вариантов);
  5. полной информации о последствиях медицинского вмешательства;
  6. формулировки предполагаемого результата оказания медицинской помощи;
  7. подписи пациента;
  8. подписи медицинского работника.

Отсутствие в протоколе добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство одного из установленных законом требования — обязательный повод для применения финансовой санкции.

Отсутствие в протоколе отказа пациента от медицинского вмешательства перечисления последствий такого отказа обязательный повод для применения финансовой санкции.

Провокация № 2

Отсутствие в Законе требования, существовавшего в предыдущем законе, об обязательном письменном предупреждении пациента (родителя) о последствиях отказа от медицинской помощи

Информирование пациента, а особенно важно — родителя несовершеннолетнего пациента, о возможных последствиях отказа от медицинского вмешательства письменно — единственный способ для врача избежать уголовного преследования в случае возникновения тяжких последствий для жизни и здоровья пациента, отказавшегося от медицинского вмешательства. Никакие ссылки на устное информирование в доступной форме не избавят такого врача от 3-5 лет потерянного на следственные действия времени. Реальная возможность сохранить время, деньги и здоровье — это:

  1. только письменное оформление отказа в медицинской документации или журнале отказов от госпитализации,
  2. с перечислением возможных и реальных последствий отказа,
  3. с учетом результатов обследования пациента и диагноза его заболевания (состояния), а не любых произвольных, «приходящих первыми на ум врачу» последствий.

Руководители учреждений здравоохранения, как правило, возлагают ответственность на такого, попавшего «под горячую руку» прокурора врача.

В данном экспертном случае следует применить санкции по коду 4.3 или 3.2 Перечня, в зависимости от исхода. Минимальная санкция — по коду 3.2.3, как создание риска прогрессирования имеющегося заболевания, либо создание риска возникновения нового заболевания неполным или ненадлежащим информированием пациента о риске медицинского вмешательства, которое нарушило право пациента на отказ от данного вмешательства.

Требования к экспертизе по оценке страховых случаев с летальным исходом

П. 21 ст. 2 Закона определяет качество медицинской помощи, как степень достижения запланированного результата. Исходя из этого определения характеристики качества медицинской помощи, следует признать следующие выводы:

  • Планирование у пациента летального исхода в стационаре не соответствует цели оказания медицинской помощи, т.к. целью ее оказания является — улучшение или облегчение состояния (заболевания) или создание условий (терапевтическим, хирургическим или иным вмешательством) для выздоровления пациента от имеющегося заболевания.
  • В соответствии с приложением 8 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом ФОМС № 230 от 01.12.2010 г., к дефектам оказания медицинской помощи, т.е. ненадлежащему качеству медицинской помощи относят:
    — невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавших риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавших риск возникновения нового заболевания (п. 3.2.3);
    — выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавших риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавших риск возникновения нового заболевания (п. 3.3.2).

Таким образом, создание риска прогрессирования имеющегося заболевания у пациента — дефект качества медицинской помощи. Из этого следует, что в процессе оказания медицинской помощи запрещается создание риска прогрессирования имеющегося заболевания (вплоть до летального исхода), а планирование летального исхода у пациента в стационаре — это реализация на практике риска прогрессирования имеющегося заболевания.

Провокация № 3

Обязанность оптимизации расходования ресурсов при оказании медицинской помощи в кратчайшие сроки

Планирование летального исхода у пациента в терминальной стадии онкологического процесса также является признаком ненадлежащего качества оказания медицинской помощи, т.к. планируемый результат любой деятельности (в т.ч. и медицинской) должен быть достигнут с минимальными временными и ресурсными затратами. В страховом случае с пациентом в терминальной стадии онкологического процесса планируемый результат в виде летального исхода должен быть также достигнут в кратчайшие сроки и с наименьшими ресурсными затратами. Другими словами, при планировании летального исхода у пациента в терминальной стадии онкологического процесса медицинский персонал должен «активно способствовать наступлению» летального исхода в кратчайшие сроки и с наименьшими затратами на лечение: как минимум — не лечить пациента, как максимум — ввести препараты для эвтаназии.

Исходя из данной логической цепи постулатов, следует признать следующие выводы о страховом случае стационарного лечения с летальным исходом:

  1. В стационаре планирование летального исхода запрещается и является признаком ненадлежащего качества медицинской помощи.
  2. В стационаре разрешено планирование исходов без создания риска прогрессирования имеющегося заболевания (вплоть до летального исхода).
  3. Летальный исход в стационаре — это недостижение запланированного результата (выздоровление или улучшение состояния).
  4. Каждый страховой случай с летальным исходом — случай ненадлежащего качества оказания медицинской помощи по признаку п. 21 ст. 2 Закона — отсутствие достижения запланированного результата.

В данном экспертном случае следует применить санкции по коду 3.2 Перечня, в зависимости от исхода:

  • минимальная санкция — по коду 3.2.3, как создание риска прогрессирования имеющегося заболевания, либо создание риска возникновения нового заболевания;
  • максимальная санкция — по коду 3.2.5 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведших к летальному исходу».

Экспертиза протоколирования информации о применении лекарственных средств

В соответствии с п. 4 Положения о порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям, утв. Приказом Минздравсоцразвития России № 494 от 09.08.2005 г.:

«Перед началом применения лечащий врач должен проинформировать пациента (в случаях, установленных законодательством Российской Федерации, родителей или законных представителей) о лекарственном средстве, об ожидаемой эффективности предлагаемой терапии, о безопасности лекарственного средства, степени риска для пациента, а также о действиях в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного средства на состояние его здоровья».

Провокация № 4

Информирование пациента вплоть до доведения до смерти

Отсутствие в протоколе информированного согласия пациента на применение ЛС у больных по жизненным показаниям позиций:

  • о ЛС;
  • об ожидаемой эффективности предлагаемой терапии;
  • о безопасности ЛС;
  • о степени риска для пациента;
  • о действиях в случае непредвиденных эффектов влияния ЛС на состояние его здоровья, —

влечет применение санкций по коду 4.3 или 3.2 Перечня, в зависимости от исхода; минимальная санкция — по коду 3.2.3, как создание риска прогрессирования имеющегося заболевания, либо создание риска возникновения нового заболевания неполным или ненадлежащим информированием пациента о риске применения ЛС, которое нарушило право пациента на отказ от данного препарата.

Экспертиза протоколирования консилиума врачей

Консилиум врачей — совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения МО или другую МО и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных настоящим ФЗ (п. 3 ст. 48 Закона).

В соответствии с п. 4. ст. 48 Закона:

«Консилиум врачей созывается по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей). Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента. В протоколе консилиума врачей указываются фамилии врачей, включенных в состав консилиума врачей, сведения о причинах проведения консилиума врачей, течении заболевания пациента, состоянии пациента на момент проведения консилиума врачей, включая интерпретацию клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования и решение консилиума врачей. При наличии особого мнения участника консилиума врачей в протокол вносится соответствующая запись. Мнение участника дистанционного консилиума врачей с его слов вносится в протокол медицинским работником, находящимся рядом с пациентом».

Таким образом, при проведении МЭЭ и ЭКМП следует выявлять нарушения в правилах протоколирования консилиума врачей — отсутствие:

  • фамилий врачей, включенных в состав консилиума врачей;
  • сведений о причинах проведения консилиума врачей;
  • констатации течения заболевания пациента;
  • констатации состояния пациента на момент проведения консилиума врачей;
  • интерпретации клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования;
  • отдельной записи при наличии особого мнения участника консилиума врачей;
  • отдельной записи о внесении в протокол мнения участника дистанционного консилиума врачей;
  • в решении консилиума врачей обязательной констатации:
    — установления состояния здоровья пациента,
    — формулировки полного диагноза,
    — определения прогноза,
    — перечисления мероприятий тактики медицинского обследования и лечения,
    — определения необходимости направления в специализированные отделения МО или другую МО для обеспечения преемственности оказания медицинской помощи.

Ст. 70 Закона «Лечащий врач» определяет: «Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи».

Провокация № 5

Как лечащий врач будет противостоять мнению директора института или других высоких должностных лиц?

Применение санкций по коду 3.2 Перечня, в зависимости от исхода; минимальная санкция — по коду 3.2.3 Перечня, как создание риска прогрессирования имеющегося заболевания, либо создание риска возникновения нового заболевания.

Экспертиза по оценке правомерности отказа от патологоанатомического вскрытия

При проведении МЭЭ и ЭКМП следует выявлять нарушения в правилах отказа от патологоанатомического вскрытия (ст. 67 Закона) — невыполнение вскрытия в следующих экспертных случаях:

  1. Подозрение на насильственную смерть.
  2. Невозможность установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти.
  3. Оказание умершему пациенту МО медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток.
  4. Подозрение на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов.
  5. Смерть:
    — связанная с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов;
    — от инфекционного заболевания или при подозрении на него;
    — от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;
    — от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы;
    — беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до 28 дней жизни включительно.
  1. Рождения мертвого ребенка.
  2. Необходимость судебно-медицинского исследования.

Применение санкций по коду 3.13 Перечня — «Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством».

Экспертиза протоколирования данных патологоанатомического исследования

При проведении МЭЭ и ЭКМП следует выявлять нарушения в правилах (п. 4 ст. 67 Закона) протоколирования данных патологоанатомического исследования — отсутствие:

  • описания результатов гистологического исследования (описание микропрепаратов);
  • результатов биохимического анализа;
  • результатов микробиологического исследования с формулированием этиологии инфекционного процесса.

Применение санкций по коду 3.2 Перечня, в зависимости от исхода, минимальная санкция — по коду 3.2.3, как создание риска прогрессирования имеющегося заболевания, либо создание риска возникновения нового заболевания.

Экспертиза заключительного клинического диагноза заболевания на основе прижизненной биопсии

При проведении МЭЭ и ЭКМП следует выявлять нарушения в правилах (п. 4 ст. 67 Закона) протоколирования данных патологоанатомического исследования — отсутствие:

  • прижизненной биопсии и обязательного заключения гистологического исследования операционного материала (п. 1.5. Приказа Минздрава СССР от 04.04.1983 г : «Установить, что гистологические исследования операционного материала являются обязательными»; п. 4 приложения № 1 к Приказу Минздрава СССР № 203 от 11.03.1988 г.).

Применение санкций по коду 3.2 Перечня, в зависимости от исхода, минимальная санкция — по коду 3.2.3, как создание риска прогрессирования имеющегося заболевания, либо создание риска возникновения нового заболевания.

Экспертиза выполнения реанимационных мероприятий или отказа от них

При проведении МЭЭ и ЭКМП следует выявлять нарушения в правилах (ст. 66 Закона) протоколирования выполнения реанимационных мероприятий или отказа от них:

  1. Несоблюдение временного интервала проведения реанимационных мероприятий — 30 минут или отсутствие протоколирования времени их начала и окончания.
  2. Отказ от выполнения реанимационных мероприятий в отсутствие записи решения консилиума врачей-специалистов о наличии у пациента достоверно установленного неизлечимого заболевания или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью.
  3. Отсутствие подробного протоколирования мероприятий, их хронологической последовательности с указанием времени, утв. Минздравом России 22.06.2000 г. в Методических указаниях № 2000/104 «Сердечно-легочная реанимация».

Применение санкций по коду 3.2.5 Перечня «Невыполнение, ненадлежащее выполнение реанимационных мероприятий, приведших к летальному исходу».

Требования обоснования формы оказания медицинской помощи

При проведении МЭЭ и ЭКМП следует выявлять нарушения в правилах (ч. 4 ст. 32 Закона) протоколирования обоснования формы оказания медицинской помощи — отсутствие:

  • формулирования повода для оказания экстренной медицинской помощи — внезапного острого заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента (перечисление признаков угрозы для жизни);
  • формулирования повода для оказания неотложной медицинской помощи — внезапного острого заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента (перечисление отсутствия явных признаков угрозы для жизни);
  • хронологического признака (указания на время (час, минута) возникновения состояния, время начала и окончания каждого вмешательства, изменения в состоянии пациента, появления или устранения признаков угрозы для жизни);
  • формулирования повода для оказания плановой медицинской помощи — заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью;
  • журнала ожидания пациентом плановой медицинской помощи по каждому отделению, а также записи в журнале о конкретной дате оказания плановой помощи, а также наличие свободных «более ранних» дат в журнале ожидания пациентом плановой медицинской помощи.

Применение санкций по коду 3.2 Перечня, в зависимости от исхода, минимальная санкция — по коду 3.2.3, как создание риска прогрессирования имеющегося заболевания, либо создание риска возникновения нового заболевания.

Провокации и требования к экспертизе правомерности оказания платных медицинских услуг

При проведении МЭЭ и ЭКМП следует выявлять нарушения в правилах (ч. 3 ст. 80, ч. 5 ст. 84 Закона) протоколирования правомерности оказания платных медицинских услуг:

  1. Понуждение к приобретению гражданином лекарственных препаратов, включенных в Перечень ЖНВЛП, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в т.ч. специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи.
  2. Отказ в назначении и применении по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в Перечень ЖНВЛП, — в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям.
  3. Отказ в предоставлении спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в МО в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста 4 лет, а с ребенком старше указанного возраста — при наличии медицинских показаний.
  4. Отказ в предоставлении транспортных услуг при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в случае необходимости проведения такому пациенту диагностических исследований — при отсутствии возможности их проведения МО, оказывающей медицинскую помощь пациенту.
  5. Оказание платной медицинской услуги при заболеваниях (формулировка МКБ-Х пересмотра), включенных в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
  6. Отсутствие в договоре на оказание медицинской помощи диагноза заболевания, полного наименования услуги, перечня мероприятий, стоимости услуг –

в вышеперечисленных случаях осуществляется применение санкций по коду 1.4 Перечня.

  1. При установлении в процессе анализа предоставленной застрахованным лицом документации факта указания на внеочередность предоставления медицинской помощи следует запросить журнал ожидания (а также в отсутствие (непредъявление) журнала ожидания) и применить санкции в связи с несвоевременным оказанием медицинской помощи по всем страховым случаям, помощь по которым была незаконно отсрочена выполнением обжалуемой платной медицинской помощи (нарушена норма ч. 2 ст. 19 Конституции РФ о запрете дискриминации по имущественному признаку) –

применение санкций по коду 3.2.3 Перечня, как создание риска прогрессирования имеющегося заболевания, либо создание риска возникновения нового заболевания (как минимум).

  1. При установлении в процессе анализа предоставленной застрахованным лицом документации факта указания на внеочередность предоставления медицинской помощи — отсутствие в прейскуранте формулировки «внеочередное» предоставление медицинской помощи, как неполное и ненадлежащее информирование о медицинской услуге –

применение санкций по коду 1.4 Перечня.

  1. Уменьшение видов и объема оказываемой медицинской помощи, предоставляемых пациенту без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, ввиду отказа пациента от предлагаемых платных медицинских услуг –

применение санкций по коду 3.2.3 Перечня, как создание риска прогрессирования имеющегося заболевания, либо создание риска возникновения нового заболевания (как минимум).

Экспертиза протоколирования информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель

При проведении МЭЭ и ЭКМП следует выявлять нарушения в правилах протоколирования в медицинской документации информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель в соответствие с Приказом Минздравсоцразвития России № 335 от 17.05.2007 г.:

  • Отсутствие в медицинской карте данных о сроках, указанных в ч. 2 ст. 56 «Искусственное прерывание беременности», либо невыполнение указанных сроков (п. 10.1):
    — 48 часового «периода молчания» при сроке беременности 4-7 недели и при сроке беременности 11-12 недели, но не позднее окончания 12 недели беременности;
    — 7-дневного срока с момента обращения женщины в МО для искусственного прерывания беременности при сроке беременности 8-10 недели беременности.
  • Отсутствие данных об информировании (п. 10.2):
    — о сроке беременности, об отсутствии противопоказаний к вынашиванию данной беременности и рождению ребенка;
    — о смысле операции и обезболивания;
    — о том, что медицинская помощь при операции (включая обезболивание) входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
    — о том, что при условии строжайшего соблюдения соответствующих норм и правил проведения операции нет 100%-ной гарантии предотвращения возможных осложнений при проведении самой операции и в послеоперационном периоде;
    — о возможности и целесообразности использования в дальнейшем средств предупреждения нежелательной беременности;
    — о необходимости прохождения медицинского обследования для контроля за состоянием моего здоровья после операции в соответствии с назначением лечащего врача;
    — о необходимости приема назначенных лекарственных препаратов в соответствии с предписанием лечащего врача;
    — о режиме поведения, в т.ч. половой жизни, в послеоперационном периоде и возможных последствиях при его нарушении.
  • Отсутствие данных о даче разъяснений о (п. 10.3):
    а) действиях, назначаемых перед проведением и во время проведения операции лекарственных препаратов и возможных осложнениях при их применении;
    б) основных этапах обезболивания;
    в) следующих возможных осложнениях и последствиях проведения операции:
    — осложнениях непосредственно в момент проведения операции: осложнения анестезиологического пособия; травма и прободение матки с возможным ранением внутренних органов и кровеносных сосудов; кровотечение, что может потребовать расширения объема операции вплоть до чревосечения и удаления матки и др.;
    — осложнениях в послеоперационном периоде: скопление крови в полости матки; остатки плодного яйца в полости матки, острый и/или подострый воспалительный процесс матки и/или придатков матки, вплоть до перитонита; что потребует повторного оперативного вмешательства, не исключая удаления матки и др.;
    — отдаленных последствиях и осложнениях: бесплодие; хронические воспалительные процессы матки и/или придатков матки; нарушение функции яичников; внематочная беременность; невынашивание беременности; различные осложнения при вынашивании последующей беременности и в родах: преждевременные роды; различные осложнения родовой деятельности; кровотечение в родах и (или) послеродовом периоде; нервно-психические расстройства и др.
  • Отсутствие данных об альтернативе проведения операции и возможности не прибегать к ней (п. 10.4).
  • Отсутствие заключения о том, что пациентка получила полную информацию о возможных последствиях и осложнениях в связи с проведением операции, отсутствии оказания давления на пациентку, понятии ею смысла всех терминов, осознанном принятии решения о проведении ей операции (п. 10.5).

Требования к экспертизе протоколирования установления смерти человека

При проведении МЭЭ и ЭКМП следует выявлять нарушения в правилах протоколирования в медицинской документации установления смерти человека в соответствии с формой протокола установления смерти человека, утв. Постановлением Правительства РФ № 950 от 20.09.2012 г.:

  • отсутствие в первичной медицинской документации протокола установления смерти человека по утвержденной форме (п. 11.1);
  • несоответствие протокола установления смерти человека утвержденной форме (п. 11.2).

consiliummag.ru

Популярное:

  • Приказ ффомс 230 2010 г V. Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (ред. от 22.02.2017) "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" […]
  • Приговоры по ст 1991 ук рф Обвинительный приговор по обвинению в совершении преступления, предусмотренного ст. 199.1 ч. 1 УК РФ ПЕРМСКИЙ КРАЕВОЙ СУД от 10 марта 2011 г. по делу N 22-1597 Судья Шмыкова Т.Р. Судебная коллегия по уголовным делам Пермского […]
  • Образец жалобы на действия банка в прокуратуру Как составляется жалоба на банк? Жалоба на банк в надзорные органы является основным способом защиты клиентов. Следующим этапом будет судебное разбирательство в соответствии с законодательной системой ( ст. 3 ГПК РФ). Любой […]
  • Испытательный срок матерям одиночкам Права матерей-одиночек на работе работодатель не должен отказывать женщине в приёме на работе, ссылаясь лишь на тот факт, что у неё есть ребёнок. Это прямо закреплено частью 3 статьи 64 ТК РФ; выйти на работу в праздник […]
  • Срок вступления в наследство по закону после смерти Сроки вступления в наследство Краткое содержание Сроки вступления в право наследования Наследование предполагает передачу имущества наследникам или наследнику после смерти наследодателя. При этом важным условием является […]
  • Льготы матери одиночки трудовой кодекс Права матерей-одиночек на работе работодатель не должен отказывать женщине в приёме на работе, ссылаясь лишь на тот факт, что у неё есть ребёнок. Это прямо закреплено частью 3 статьи 64 ТК РФ; выйти на работу в праздник […]
  • Минимальная неустойка ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ В КУРСКЕ Юрист Умеренков Олег Николаевич Размер неустойки за нарушение срока оказания услуг исполнителем ВОПРОС: С фирмой был заключен договор возмездного оказания услуг. В договоре указано, что в случае […]
  • Кодекс законов о труде 2001 года Трудовой кодекс. Заключительные положения Статья 420. Сроки введения в действие настоящего Кодекса Настоящий Кодекс вводится в действие с 1 февраля 2002 года. Статья 421. Порядок и сроки введения минимального размера оплаты […]