Медико-страховая экспертиза

Разъяснены особенности проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи

В соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230, все случаи оказания медицинской помощи, предъявленные к оплате медицинской организацией, должны пройти медико-экономический контроль, в процессе которого производится установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) включает перечень дефектов (нарушений), сгруппированных в разделы. В разделе 5 Перечня перечислены нарушения, связанные исключительно с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, выявляемые на этапе медико-экономического контроля.

Медико-экономическая экспертиза проводится в целях установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации; экспертиза качества медицинской помощи — в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Данные экспертизы проводятся на основании первичной медицинской документации и выявление нарушений раздела 5 на этапах медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи невозможно.

При этом результаты медико-экономического контроля (в том числе и случаи, не принятые к оплате) могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Случаи выявления дефектов раздела 5 Перечня страховой медицинской организацией на медико-экономической экспертизе и экспертизе качества медицинской помощи являются основанием для проведения контроля со стороны территориального фонда, в том числе с целью выявления нарушений в организации и проведении в полном объеме первичного медико-экономического контроля страховой медицинской организации.

www.consultant.ru

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС

О приказе ФОМС от 01.12.2010 г. №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее — Порядок). Подробнее >>
Часть 1. По срокам проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, принятия решений и принимаемых мер по результатам контроля.

Вопрос 1. Как установить сроки проведения медико-экономического контроля? Подробнее >>

Вопрос 2. Как установить сроки проведения медико-экономической экспертизы? На основании чего осуществляется отбор для плановой медико-экономической экспертизы? Подробнее >>

Вопрос 3. В каких случаях плановая медико-экономическая экспертиза может осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату? Подробнее >>

Вопрос 4. Возможно ли в срок 1 месяц организовать проведение экспертизы качества медицинской помощи с учетом проведения медико-экономического контроля, запроса первичной медицинской документации, участия эксперта качества медицинской помощи, согласования результатов с медицинской организацией? Подробнее >>

Вопрос 5. Есть ли ограничения в сроках целевой экспертизы качества медицинской помощи по поводам, указанным в пункте 26 Порядка, и не приведет ли к затягиванию сроков экспертизы качества медицинской помощи до бесконечности выполнение требований абзаца 3 указанного пункта. Подробнее >>

Вопрос 6. Какой страховой медицинской организацией проводятся мероприятия по жалобам застрахованных лиц на качество медицинской помощи в предшествующие периоды времени, например, 1-2 года назад от момента получения жалобы? Подробнее >>

Вопрос 7. Как «стыкуются» сроки в пунктах Порядка 44 и 45? Подробнее >>

Вопрос 8. Каков механизм запроса первичной медицинской документации в медицинской организации для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, и какова форма запроса? Подробнее >>

Вопрос 9. Что делать в тех случаях, когда в установленные пунктом 58 Порядка сроки медицинская организация не возвращает в страховую медицинскую организациютерриториальный фонд обязательного медицинского страхования подписанные акты? Подробнее >>

Вопрос 10. Почему не предусмотрено предварительное согласование результатов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующими актами, между руководителями медицинской организации и страховой медицинской организации? Подробнее >>

Вопрос 1. Как установить сроки проведения медико-экономического контроля?

Ответ: Установление сроков проведения медико-экономического контроля, который должен проводиться непрерывно, является ограничительной мерой. Наверх

Вопрос 2. Как установить сроки проведения медико-экономической экспертизы? На основании чего осуществляется отбор для плановой медико-экономической экспертизы?

Ответ: Сроки проведения целевой медико-экономической экспертизы обусловлены сроками выявления поводов для нее, предусмотренных пунктом 14 Порядка:

а) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней — при повторной госпитализации;

б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

Отбор для плановой медико-экономической экспертизы проводится на основании пункта 17 Порядка. Наверх

Вопрос 3. В каких случаях плановая медико-экономическая экспертиза может осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату?

Ответ: В соответствии с пунктом 15 Порядка плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после оказания застрахованному лицу медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, на основании проведенного медико-экономического контроля.

В соответствии с пунктом 16 Порядка выявляются характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи , в том числе оцениваются показатели, которые объективно не могут попасть в месячный срок (например, повторная госпитализация ), информация о которых накапливается в страховой медицинской организации и территориальном фонде обязательного медицинского страхования по результатам медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы.

Поэтому страховая медицинская организация и / или территориальный фонд могут принять решение о проведении плановой медико-экономической экспертизы в медицинской организации, где чаще всего распространено данное явление (дефект, нарушение), в течение года после оказания медицинской помощи застрахованному лицу, что и подразумевает формулировка «в иных случаях». Наверх

Вопрос 4. Возможно ли в срок 1 месяц организовать проведение экспертизы качества медицинской помощи с учетом проведения медико-экономического контроля, запроса первичной медицинской документации, участия эксперта качества медицинской помощи, согласования результатов с медицинской организацией?

Ответ: Организационные мероприятия: запрос и анализ предоставленных в соответствии с пунктом 53 Порядка материалов, необходимых для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, информации — это фактически уже экспертиза, которая должна быть начата в течение месяца. Таким образом, экспертиза качества медицинской помощи уже будет считаться начатой в течение месяца. При оформлении акта в этом случае следует будет указать сроки проведения экспертизы как «в период с ________ по ________ ».

Прямая связь (зависимость) между проведением (или последовательностью проведения) медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования не установлена.

Порядком предусмотрено обсуждение с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительных результатов экспертизы качества медицинской помощи (пункт 83), что подчеркивает общую направленность мероприятий по контролю на улучшение качества оказываемой в сфере обязательного медицинского страхования медицинской помощи. Согласование результатов экспертизы не регламентировано и не требуется.

Существующая нормативная правовая база позволяет в достаточное мере однозначно оценить качество оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и при необходимости применить к медицинской организации меры экономического воздействия. Наверх

Вопрос 5. Есть ли ограничения в сроках целевой экспертизы качества медицинской помощи по поводам, указанным в пункте 26 Порядка, и не приведет ли к затягиванию сроков экспертизы качества медицинской помощи до бесконечности выполнение требований абзаца 3 указанного пункта?

Ответ: Затягивание сроков вплоть до бесконечности» возможно при невыполнении территориальным фондом задач, возложенных на него пунктом 6.3 главы II Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ от 21.01.2011 № 15н: «Создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования».

Кроме того, в пункте 26 Порядка говорится и о случаях, когда не только по жалобе застрахованного лица, а например, при проведении проверки территориальным фондом появляется необходимость проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи и после одного года. Наверх

Вопрос 6. Какой страховой медицинской организацией проводятся мероприятия по жалобам застрахованных лиц на качество медицинской помощи в предшествующие периоды времени, например, 1-2 года назад от момента получения жалобы?

Ответ: Мероприятия, в том числе целевую экспертизу качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица, действия по защите его прав проводит страховая медицинская организация, в которой застрахованное лицо застраховано на момент поступления жалобы. Наверх

Вопрос 7. Как «стыкуются» сроки в пунктах Порядка 44 и 45?

Ответ: В соответствии с пунктом 44 Порядка территориальный фонд направляет оформленные актом результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения. На основании пункта 45 Порядка страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта.

Таким образом, при отсутствии согласия медицинской организации и страховой медицинской организации с результатами проведенной реэкспертизы срок направления в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанного акта с протоколом разногласий составляет не более 10 рабочих дней с даты получения акта. При согласии медицинской организации и страховой медицинской организации с результатами проведенной реэкспертизы указанный выше срок составляет 20 рабочих дней. Наверх

Вопрос 8. Каков механизм запроса первичной медицинской документации в медицинской организации для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, и какова форма запроса?

Ответ: Необходимости в форме запроса нет, так как обязанность медицинской организации предоставлять необходимую для контроля документацию предусмотрена Законом (пункт 3 части 2 статьи 20). Наверх

Вопрос 9. Что делать в тех случаях, когда в установленные пунктом 58 Порядка сроки медицинская организация не возвращает в страховую медицинскую организацию территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанные акты?

Ответ: В случаях, когда в установленные сроки медицинская организация не возвращает в страховую медицинскую организацию / территориальный фонд обязательного медицинского страхования акты, подписанные руководством медицинской организации, делается вывод об отсутствии у медицинской организации намерений в установленные сроки оспаривать какие-либо выводы, оформленные актом, в том числе санкции за выявленные нарушения.

Пунктом 4.12 Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2010 г. № 1184н, установлена обязанность медицинской организации проводить сверку расчетов со страховой медицинской организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета СМО, в том числе по результатам актов медико-экономического контроля, актов медико-экономической экспертизы, актов экспертизы качества медицинской помощи. Наверх

Вопрос 10. Почему не предусмотрено предварительное согласование результатов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующими актами, между руководителями медицинской организации и страховой медицинской организации?

Ответ: Нормативное регулирование в сфере обязательного медицинского страхования определяет единообразное исполнение субъектами и участниками обязательного медицинского страхования нормативных правовых актов, в том числе Порядка.

Одной из целей контроля в соответствии с пунктом 5.3. Порядка является предупреждение дефектов медицинской помощи, в том числе в результате невыполнения иили неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи иили стандартов медицинской помощи.

В настоящее время существует нормативная правовая база, позволяющая в достаточное мере однозначно оценить качество оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и при необходимости применить к медицинской организации меры экономического воздействия, имеющие большую эффективность, чем разъяснения и предварительные согласования.

Многократная пересылка актов и других документов займет рабочее время работников медицинских и страховых медицинских организаций, территориальных фондов и не улучшит качество оказанной медицинской помощи.

rifoms.ru

ЦЕНТР МЕДИКО-ПРАВОВОЙ ПОМОЩИ № 1

ведение дел по медицинским спорам и вопросам
защита прав пациентов, защита прав врачей

8-915-135-77-88 / 8-967-015-04-08

E — mail : cmpp 1 @yandex.ru / [email protected]

Экспертные услуги

«ЦЕНТР МЕДИКО-ПРАВОВОЙ ПОМОЩИ № 1» помимо оказания юридической и консультативной помощи в области медицинского права (см. подробно раздел Юридические услуги), проводит весь спектр независимых медицинских экспертиз и исследований: независимые судебно-медицинские экспертизы, судебные экспертизы качества медицинской помощи, экспертизы медицинских услуг. Учитывая, что в нашем Центре имеются врачи судебно-медицинские эксперты и врачи большинства клинических направлений, Вы можете заказать комиссионную судебно-медицинскую экспертизу качества любого вида медицинской помощи и медицинских услуг (стоматология, хирургия, терапия, акушерство, гинекология, кардиология, онкология, педиатрия и многие другие).

Помимо медицинских экспертиз, наш Центр также проводит следующие виды независимых экспертиз: психологическая экспертиза, экспертиза жестокого обращения с детьми, экспертиза детско-родительских отношений (психологическая экспертиза детей, психологическая экспертиза родителей), психиатрическая и комплексная психолого-психиатрическая экспертиза, посмертная психолого-психиатрическая экспертиза, психологическая экспертиза сделкоспособности и дееспособности, экспертиза аффекта и иных эмоциональных состояний, экспертиза невменяемости/вменяемости, сексологическая экспертиза, психолого-сексологическая экспертиза, сексолого-психиатрическая экспертиза, наркологическая и нарколого-психиатрическая экспертиза, экспертиза морального вреда и ущерба, экспертиза медицинских страховых случаев (медико-страховая экспертиза), медико-социальная экспертиза, военно-врачебная экспертиза, медицинская экспертиза подозреваемых, обвиняемых и осужденных, и особый вид биологических экспертиз – молекулярно-генетическая экспертиза: ДНК-анализ, генетическая экспертиза отцовства, генетическая экспертиза индентификации биологических объектов (кровь, слюна), генетическая экспертиза следов и пятен спермы.

Центр медико-правовой помощи № 1, является одной из немногих независимых организаций на территории Российской Федерации, в которой проводятся крайне редкие виды экспертиз – медико-экономическая экспертиза и фармако-экономическая экспертиза, при проведении которых, определяется стоимость диагностики и лечения, медицинских услуг, стоимость протезирования, стоимость санаторно-курортного и восстановительного лечения. Данный вид медицинских экспертиз относится к комплексным экспертизам, так как помимо врачей клинических специальностей и врачей судебно-медицинских экспертов, при производстве подобных экспертиз участвуют эксперты-экономисты и эксперты обеспечения государственного и муниципального управления (юристы), а также эксперты организации здравоохранения.

Наш Центр является одним из немногих, где помимо адвокатов по медицинским делам и юристов по медицинским спорам и вопросам, имеются врачи судебно-медицинские эксперты, медико-социальные эксперты, судебные психологи, судебные психиатры и врачи всех клинических специальностей!

Особенностью нашего Центра является то, что помимо медицинских адвокатов и медицинских юристов (см. подробно раздел Юристы), в нашем Центре имеется огромный штат судебно-медицинских экспертов, медико-социальных экспертов, судебных психологов, судебных психиатров, биологов, генетиков, а также врачей клинических специальностей практически по всем медицинским направлениям (см. подробно раздел Эксперты). В отличие от экспертов различных бюро судебно-медицинской экспертизы и центров медицинских экспертиз, наши эксперты и врачи являются абсолютно независимыми при проведении медицинских экспертиз, и соответственно, заключения наших экспертов и специалистов являются беспристрастными, объективными и высокого качества. Все врачи нашего Центра, участвующие в экспертизах медицинской помощи, являются практикующими врачами, многие из которых имеют ученые степени и звания, и большой опыт в практической медицине.

Сопровождение дел в суде (как гражданских, так и уголовных), на стадии предварительного расследования, а также на стадии досудебного урегулирования споров, осуществляется лицами имеющими два высших образования: высшее экспертное и высшее юридическое образование!

Центр медико-правовой помощи № 1 проводит независимые экспертизы как для физических и юридических лиц, так и независимые экспертизы для суда. Для ходатайства в суде о назначении и проведении судебно-медицинской экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи в нашем Центре, Вы можете обратиться в наш центральный офис для получения информационного письма, по контактным телефонам указанным ниже. В информационном письме мы укажем сроки и стоимость медицинской экспертизы.

Виды независимых экспертиз проводимых в нашем Центре

МЕДИЦИНСКИЕ ЭКСПЕРТИЗЫ

  • Судебно-медицинская экспертиза
  • Медицинская экспертиза
  • Экспертиза качества медицинской помощи
  • Стоматологическая экспертиза
  • Экспертиза медицинских услуг
  • Оптометрическая экспертиза (экспертиза очков и контактных линз)
  • Медико-социальная экспертиза
  • Утрата профессиональной трудоспособности
  • Определение тяжести травмы при несчастных случаях на производстве
  • Военно-врачебная экспертиза
  • Медицинская экспертиза подозреваемых, обвиняемых и осужденных
  • Экспертиза медицинских страховых случаев
  • Медико-экономическая экспертиза
  • Фармако-экономическая экспертиза

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ ЭКСПЕРТИЗЫ

  • Психиатрическая экспертиза
  • Психологическая экспертиза
  • Психолого-психиатрическая экспертиза
  • Посмертная психолого-психиатрическая экспертиза
  • Экспертиза незаконного помещения в психиатрический стационар или на принудительное лечение
  • Психологическая экспертиза детей
  • Психологическая экспертиза родителей
  • Экспертиза детско-родительских отношений
  • Экспертиза жесткого обращения с детьми
  • Экспертиза морального вреда и ущерба
  • Экспертиза аффекта и иных эмоциональных состояний
  • Экспертиза дееспособности и сделкоспособности
  • Экспертиза вменяемости/невменяемости
  • Наркологическая экспертиза
  • Сексологическая экспертиза
  • Психолого-сексологическая экспертиза (комплексная)
  • Сексолого-психиатрическая экспертиза (комиссионная)
  • Психолого-сексолого-психиатрическая экспертиза (комплексная)
  • Осмотр психиатром перед сделкой

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ЭКСПЕРТИЗЫ

  • Генетическая экспертиза по установлению отцовства
  • Генетическая экспертиза по установлению родства
  • Генетическая экспертиза идентификации личности
  • Генетическая экспертиза идентификации биологических объектов
  • Генетическая экспертиза следов и пятен спермы
  • Эксперсс-анализ следов спермы

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ НЕЗАВИСИМЫХ МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ В НАШЕМ ЦЕНТРЕ ИМЕЮТСЯ ВРАЧИ СЛЕДУЮЩИХ КЛИНИЧЕСКИХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

  • акушер-гинеколог
  • анестезиолог-реаниматолог
  • врач ультразвуковой диагностики
  • врач функциональной диагностики
  • гематолог
  • дерматовенеролог
  • инфекционист
  • кардиолог
  • клинический фармаколог
  • косметолог
  • медико-социальный эксперт
  • нарколог
  • невролог
  • нейрохирург
  • неонатолог
  • онколог
  • ортодонт
  • оториноларинголог (ЛОР-врач)
  • офтальмолог (окулист)
  • патологоанатом
  • педиатр
  • пластический хирург
  • психиатр
  • пульмонолог
  • радиолог
  • рентгенолог
  • сексолог
  • стоматолог (стоматолог-терапевт, стоматолог-хирург, стоматолог-ортопед)
  • терапевт
  • травматолог-ортопед
  • трансфузиолог
  • уролог
  • уролог-андролог детский
  • физиотерапевт
  • фтизиатр
  • хирург
  • хирург детский
  • челюстно-лицевой хирург
  • эндокринолог

КОНТАКТЫ НАШИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Подробно ознакомиться с условиями получения экспертных услуг, заказать независимую экспертизу, консультацию или рецензию на проведенную экспертизу, Вы можете на Главной странице сайта, на странице «О нас», либо по телефонам:

8-915-135-77-88 — пн-пт — с 11:00 до 19:00; сб-вс — выходные

8-967-015-04-08 — пн-пт — с 11:00 до 19:00; сб-вс — выходные

8-915-135-77-88 — WhatsApp, Viber

Также Вы можете заказать услугу по электронной почте : Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. или Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

либо воспользоваться онлайн-формой обращения :

Информацию о стоимости юридических и экспертных услуг нашего Центра, Вы можете узнать в соответствующем разделе (см. подробно раздел Цены).

cmpp1.ru

Медико-страховая экспертиза

Экспертиза медицинских страховых случаев или медико-страховая экспертиза (независимая медико-страховая экспертиза) – это один из видов медицинских экспертиз, при проведении которой определяется соответствие вида и объема полученной медицинской помощи пациентом согласно страховой программы застрахованного лица (пациент). Качество медицинской помощи не рассматривается при проведении медико-страховой экспертизы. Качество оказанной медицинской помощи и медицинских услуг рассматривается при проведении экспертизы качества медицинской помощи (см. подробно раздел Экспертиза качества медицинской помощи).

Учитывая, что при проведении экспертизы медицинских страховых случаев решаются вопросы медицинского характера, соответственно, данный вид независимых экспертиз проводится в рамках судебно-медицинской экспертизы и в большинстве случаев комиссионно, т.е. с привлечением врачей клинического профиля (хирурги, травматологи-ортопеды, терапевты, кардиологи, неврологи, акушеры-гинекологи, офтальмологи, стоматологи и другие).

Особенностью нашего экспертного Центра, является то, что для проведения медико-страховых экспертиз, в Центре помимо врачей судебно-медицинских экспертов имеются врачи всех клинических специальностей (хирурги, терапевты, неврологи, кардиологи, травматологи-ортопеды, нейрохирурги, акушеры-гинекологи, педиатры, рентгенологи, стоматологи и др.), в отличии от других экспертных центров, где имеются только врачи судебно-медицинские эксперты!

Процессуальные виды медико-страховых экспертиз:

Также как и другие виды страховых экспертиз, процессуально, медицинская страховая экспертиза может быть:

  • досудебной (внесудебная), т.е. проводится на основании запроса физических и юридических лиц, либо адвокатов, с последующим составлением заключения специалиста;
  • судебной (судебная медико-страховая экспертиза, медицинская страховая экспертиза для суда), т.е. назначается и проводится по определению суда, постановлению следователя либо дознавателя, с последующим составлением заключения эксперта.

Стоимость экспертизы медицинских страховых случаев Вы можете узнать ниже, либо в разделе Стоимость экспертизы медицинских страховых случаев.

Вопросы экспертизы медицинских страховых случаев Вы можете узнать в соответствующем разделе нашего сайта – Вопросы для экспертизы медицинских страховых случаев.

Цели и задачи независимой медико-страховой экспертизы:

  • определение вида медицинской помощи полученной застрахованным лицом в соответствии со страховой программой;
  • определение объема медицинской помощи полученной застрахованным лицом в соответствии со страховой программой;
  • определение своевременности получения медицинской помощи застрахованным лицом;
  • рецензирование экспертиз медицинских страховых случаев;
  • другие виды медицинских страховых экспертиз.

Наш Центр проводит все виды страховых медицинских экспертиз!

Проводя независимую медицинскую страховую экспертизу в нашем Центре, Вы можете рассчитывать на полноту и объективность исследований, независимость и беспристрастность наших экспертов и специалистов, высокий уровень и качество выполненной работы.

Для проведения экспертиз медицинских страховых случаев, в нашем Центре имеются врачи следующих клинических специальностей:

  • акушер-гинеколог
  • анестезиолог-реаниматолог
  • врач ультразвуковой диагностики
  • врач функциональной диагностики
  • гематолог
  • дерматовенеролог
  • кардиолог
  • клинический фармаколог
  • медико-социальный эксперт
  • невролог
  • нейрохирург
  • неонатолог
  • онколог
  • ортодонт
  • оториноларинголог (ЛОР-врач)
  • офтальмолог (окулист)
  • оптометрист
  • патологоанатом
  • педиатр
  • пластический хирург
  • пульмонолог
  • радиолог
  • рентгенолог
  • сексолог
  • стоматолог (стоматолог-терапевт, стоматолог-хирург, стоматолог-ортопед)
  • терапевт
  • травматолог-ортопед
  • трансфузиолог
  • уролог
  • уролог-андролог детский
  • физиотерапевт
  • фтизиатр
  • хирург
  • хирург детский
  • челюстно-лицевой хирург
  • эндокринолог

Обратите внимание! Перед ходатайством в суде о проведении и назначении медицинской страховой экспертизы в нашем Центре, обратитесь к нам в центральный офис за Гарантийным письмом, где мы укажем сроки исполнения и цену медицинской страховой экспертизы.

Подробно ознакомиться с условиями проведения медико-страховых экспертиз в нашем Центре, узнать стоимость судебной экспертизы, получить письменную или устную консультацию, заказать экспертизу или провести рецензию медицинской страховой экспертизы, Вы можете по телефонам:

8-916-145-00-27 – рабочие дни (с 10:00 до 18:00) выходные и праздничные дни (с 12:00 до 20:00)

8-926-235-08-85 – рабочие дни (с 10:00 до 18:00)

либо по электронной почте: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Также Вы можете воспользоваться онлайн-формой обращения:

Стоимость медико-страховых экспертиз:

Стоимость экспертизы медицинских страховых случаев

sudkrim.ru

Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 13 сентября 2016 г. № 8541/30-5/и О проведении целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования по вопросу проведения целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи информирует.

Порядок организации и проведения медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, осуществляемых в рамках контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее — Порядок), утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, зарегистрирован Минюстом России от 28.01.2011 № 19614.

Основания проведения целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи (в 100% страховых случаев) установлены пунктами 14 и 25 Порядка.

В соответствии с пунктами 14 и 24 Порядка целевые экспертизы проводятся в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

1. При получении жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации проведение целевой медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 года № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (далее — Федеральный закон № 59-ФЗ) и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

В случае получения жалобы на доступность медицинской помощи проводится медико-экономическая экспертиза.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон № 326-ФЗ) результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложение 3 к Порядку), являются основанием (в случае необходимости), в том числе для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Специалист-эксперт в соответствии со своими функциями проводит отбор случаев для экспертизы качества медицинской помощи и обосновывает необходимость ее проведения, подготавливает документацию, необходимую эксперту качества медицинской помощи для проведения экспертизы качества медицинской помощи (пункт 80 Порядка).

При признаках неблагоприятного исхода заболевания, развития осложнений, летального исхода и т.д., в полученной жалобе на качество медицинской помощи, целесообразно проводить экспертизу качества медицинской помощи без этапа медико-экономической экспертизы.

Согласно пункту 24 Порядка при необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном исходе, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, срок проведения экспертизы качества медицинской помощи продлевается.

Организационные экспертные мероприятия (например, запрос материалов, необходимых для проведения экспертизы качества медицинской помощи и их анализ, переговоры с экспертом качества необходимой специальности) осуществляются в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.

В соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона № 59-ФЗ в исключительных случаях, а также в случае направления запроса, предусмотренного частью 2 статьи 10 Федерального закона № 59-ФЗ, руководитель государственного органа или органа местного самоуправления, должностное лицо либо уполномоченное на то лицо вправе продлить срок рассмотрения обращения не более чем на 30 дней, уведомив о продлении срока его рассмотрения гражданина, направившего обращение.

2. Первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

Целевые экспертизы качества медицинской помощи в связи с первичным выходом на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей проводятся с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи застрахованному как возможных причин потери трудоспособности взрослых и инвалидизации детей, ранее не имевших хронических заболеваний и не состоявших на диспансерном учете.

Отбор случаев первичного выхода на инвалидность для проведения экспертизы качества медицинской помощи осуществляется по признакам в счетах (реестрах счетов).

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 09.09.2016 № 169 внесены изменения в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» в части добавления поля «первичный выход на инвалидность» (Приложение Д, таблица Д1).

3. Повторное (обоснованное) обращение по поводу одного и того же заболевания.

По данному поводу целесообразно проведение медико-экономической экспертизы. В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложение 3 к Порядку), являются основанием (в случае необходимости), в том числе для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Целевые экспертизы проводятся с целью выявления причин недостижения запланированного результата лечения или неудовлетворенности ее результатом застрахованным лицом при его первичном обращении в медицинскую организацию.

Согласно пунктам 14 и 26 Порядка при проведении экспертиз по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Отбор на целевые экспертизы случаев повторных обращений при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях осуществляется в отношении первичных и повторных законченных случаев лечения. При этом обращением по поводу заболевания в амбулаторно-поликлинических условиях считается законченный случай лечения с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания.

Критерием одного и того же заболевания при отборе случаев повторных обращений является код Международной классификации болезней 10 пересмотра на уровне трехзначных рубрик (или до 5 символов).

Проведение гемодиализа при хронической почечной недостаточности, однократные посещения, связанные с выпиской рецептов, выдачей медицинских справок и заключений возможно исключить из выборки для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи.

4. Заболевания с удлиненным или укороченным сроком лечения.

Целевые экспертизы по случаям оказания медицинской помощи с удлиненными или укороченными сроками лечения более чем на 50% осуществляются с целью выявления причин недостижения запланированного результата лечения в сроки, установленные стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями, среднесложившимися для всех застрахованных лиц в отчетном периоде (с заболеванием, для которого отсутствует стандарт).

Целесообразность проведения того или иного вида экспертного контроля определяется организатором контроля в зависимости от особенностей каждого конкретного случая.

Если по итогам проведенной медико-экономической экспертизы необходимо дальнейшее проведение контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи с привлечением эксперта качества медицинской помощи (например, с целью уточнения характера выявленных дефектов и их последствий), следует обеспечить организацию экспертизы качества медицинской помощи по данному страховому случаю.

Одновременное проведение нескольких экспертиз: целевых медико-экономических и целевых экспертиз качества медицинской помощи по одному случаю оказания медицинской помощи, и, следовательно, одновременное оформление нескольких актов контроля не предусмотрено законодательством в сфере обязательного медицинского страхования.

5. Согласно пункту 51 Порядка территориальный фонд обязательного медицинского страхования, в том числе согласовывает планы проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Страховые медицинские организации обязаны выполнить минимальные объемы экспертиз, регламентированные пунктами 17 и 30 Порядка, определенные планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

При этом следует учитывать, что конкретные объемы экспертиз в каждой из проверяемых медицинских организаций целесообразно определять пропорционально числу принятых от данной медицинской организации к оплате счетов по законченным случаям лечения за проверяемый период времени.

При недостаточном количестве законченных случаев лечения в отчетном периоде для проведения медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи в объеме, определенном Порядком, считаем возможным предусмотреть проведение экспертных мероприятий в сроки, согласованные с территориальным фоном обязательного медицинского страхования, с внесением изменений и дополнений в план проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Обзор документа

Рассмотрен вопрос о проведении целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медпомощи.

Так, указано, что при получении жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медпомощи проведение экспертизы не зависит от времени, прошедшего с момента оказания услуг.

При получении жалобы на доступность услуг проводится медико-экономическая экспертиза.

Целевые экспертизы качества медпомощи в связи с первичным выходом на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей проводятся для выявления нарушений при оказании услуг как возможных причин потери трудоспособности взрослых и инвалидизации детей, ранее не имевших хронических заболеваний и не состоявших на диспансерном учете.

Что касается повторного (обоснованного) обращения по поводу одного и того же заболевания, то в этом случае целесообразно проводить медико-экономическую экспертизу. Ее результаты являются основанием для проведения в т. ч. экспертизы качества медпомощи.

Проведение гемодиализа при хронической почечной недостаточности, однократные посещения, связанные с выпиской рецептов, выдачей справок и заключений возможно исключить из выборки для проведения целевой экспертизы.

Целевые экспертизы по случаям оказания медпомощи с удлиненными или укороченными сроками лечения более чем на 50% проводятся для выявления причин недостижения запланированного результата лечения в сроки, установленные стандартами медпомощи, клиническими рекомендациями.

Целесообразность проведения того или иного вида экспертного контроля определяется организатором в зависимости от особенностей каждого конкретного случая.

При недостаточном количестве законченных случаев лечения в отчетном периоде для проведения экспертиз в установленном объеме, следует предусмотреть проведение экспертных мероприятий в сроки, согласованные с ТФОМС, с внесением изменений в план проверок медорганизаций, оказывающих услуги в рамках ОМС.

www.garant.ru

Популярное:

  • Юрист банка зарплата Банки: зарплаты Банки: зарплаты Многих интересует вопрос какая зарплата работника банка? По информации, которую дает статистика максимальные зарплаты российских банковских служащих находятся на уровне 240 тыс. рублей. Столько, […]
  • Приказ мо 230 Приказ Министра обороны РФ от 30 декабря 2017 г. № 835 “Об утверждении Порядка принятия решения об осуществлении контроля за расходами военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации, федеральных государственных гражданских […]
  • Налог как вернуть переплату Как вернуть переплату по налогу? Если из-за ошибок, допущенных при расчете налогов, ошибок или опечаток в платежных документах или по иным причинам вы уплатили или с вас удержали сумму налога в большем размере, чем требуется по […]
  • Приказ на изменение прейскуранта Платные услуги 2018-02-01 — Приказ и прейскурант цен на оказание платных медицинских услуг на 2018 год: — Прейскурант цен на оказание платных медицинских услуг на 2017 год: 2016-02-03 — Прейскурант цен на оказание платных […]
  • Частный нотариус бишкек Алсеитова Д.Ч. - частный нотариус ул. Токтогула, 230 720001 Бишкек Бишкек Киргизстан * Телефон, который Вы сможете видеть 3 минуты, не является прямым телефоном, а соединит Вас со службой, которая подключит нужного Вам абонента. […]
  • Разрешение в пикселях 720p О разрешении изображений в демонстрируемых проектах Разрешение изображения — это количество пикселей в нем. Разрешение может указываться двумя способами: количество пикселей по ширине и высоте (например, 640 x 360 пикселей) или […]
  • Приказ мз 241 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19 апреля 2016 г. № 241н “Об утверждении Порядка представления гражданами, претендующими на замещение должностей, и работниками, замещающими должности в организациях, созданных для […]
  • Образец жалобы на действия банка в прокуратуру Как составляется жалоба на банк? Жалоба на банк в надзорные органы является основным способом защиты клиентов. Следующим этапом будет судебное разбирательство в соответствии с законодательной системой ( ст. 3 ГПК РФ). Любой […]