Пособие лебедевой

Пособие лебедевой

1. Ахременко А. С. Политический анализ и прогнозирование: учеб. пособие. М.: Гардарики, 2006.

2. Бажанов Е. П. Актуальные проблемы международных отношений: в 3-х томах. М.: Научная книга, 2001–2002.

3. Барановский Б. Г., Богатуров А. Д. Современные глобальные проблемы: Учебное пособие. М.: Аспект Пресс, 2010.

4. Барлыбаев Х. А. Человек. Глобализация. Устойчивое развитие / Х. А. Барлыбаев ; Рос. акад. гос. службы при Президенте Рос. Федерации. М. : Изд-во РАГС, 2007.

5. Белокреницкий В. Я., Москаленко В. Н., Шаумян Т. Л. Южная Азия в мировой политике. М.: «Международные отношения», 2003.

6. Блищенко В. И., Солнцева М. М. Региональные конфликты и международное право (вторая половина XX — начало XXI в.). М.: Городец, 2005.

7. Богатуров А. Понятие мировой политики в теоретическом дискурсе // Международные процессы. 2004. Т. 2. № 1.

8. Бюлар М. Индия: в поисках утраченной мощи // Свободная мысль. 2007. № 1.

a. Валлерстайн И. Анализ мировых систем и ситуация в современном мире: пер. с англ. СПб., 2001.

9. Великобритания: эпоха реформ / Под ред. А. А. Громыко. М.: Весь мир, 2007.

10. Воскресенский А. Д. Россия и Китай: теория и история межгосударственных отношений. М., 1999.

11. Восток/Запад: региональные подсистемы международных отношений и проблемы безопасности / Под ред. А. Д. Воскресенского. М: РОССПЭН, 2002.

12. Восточная Азия: Между регионализмом и глобализмом / Отв. ред. Г. И. Чуфрин. М.: Наука, 2004.

13. Галищева Н. В. Экономика стран Южной Азии. М.: МГИМО-Университет, 2009.

14. Голдгейр Дж., Макфол М. Цель и средства политики США в отношении России после холодной войны. М.: Международные отношения, 2009.

15. Европа перемен: концепции и стратегии интеграционных процессов / Под ред. Л. И. Глухарева. Моск. гос. ун-т им. М. В. Ломоносова. М.: Крафт+, 2006.

16. Европа: новое начало. Декларация Шумана. 1950–1990. Европа и проблема расширения / Отв. ред. Ю. А. Борко. М., 1994.

17. Европейский Союз. Основополагающие акты в редакции Лиссабонского договора с комментариями. Инфра-М, 2008.

18. Заемский В. Ф. Кому нужна реформа ООН. В интересах всех и каждого. М.: Международные отношения, 2010.

19. История Великобритании / Под ред. К. Моргана. М.: Весь мир, 2008.

20. История США в 4-х т. Т. 4 (1945-1980) / Под ред. В. Л. Малькова, А. А. Бессмертных, В. П. Золотухина [и др.]. М.: Наука, 1987.

21. Койбаев Б. Г. Международные организации: информация и безопасность на Ближнем Востоке. СПб.: Издательство Михайлова В. А., 2006.

22. Кокошин А. А. Международная энергетическая безопасность. М., 2006.

23. Косов Ю. В., Торопыгин А. В. Содружество Независимых Государств: Институты, интеграционные процессы, конфликты и парламентская дипломатия. Изд. 2-е доп. М.: Аспект-Пресс, 2009.

24. Косов Ю. В., Фокина В. В. Политическая регионалистика. СПб.: Питер, 2009.

25. Косов Ю. В.. Михеева Н. М. Демографические проблемы городов стран Балтийского региона: основные тенденции // Балтийский регион. 2010. № 4 (6). С. 6–17.

26. Косов Ю. В. Политическая глобалистика // Политология: Учебник для вузов / Под ред. М. А. Василика. М.: Гардарика, 2008. С. 541–569.

27. Кузнецова О. В. Региональная политика Европейского Союза // Экономическое развитие регионов: теоретические и практические аспекты государственного регулирования. М.: Изд-во ЛКИ, 2007. С. 257–263.

28. Кулагин В. М. Международная безопасность: Учебное пособие для студентов вузов. М., 2006.

29. Ланцов С. А., Ачкасов В. А. Мировая политика и международные отношения: Учебное пособие. СПб.: Питер, 2008.

30. Латинская Америка в современной мировой политике / Отв. ред. В. М. Давыдов. Ин-т Латинской Америки РАН. М.: Наука, 2009.

31. Лебедева М. М. Мировая политика: Учебник для вузов. М., 2003.

32. Лебедева М. М. Мировая политика в XXI в.: акторы, процессы, проблемы: учеб. пособие. М.: МГИМО-Университет, 2009.

33. Лукин А. Л. Современный Китай: великодержавие и идентичность // Международные процессы. 2010. Т. 8. № 2 (23). Май–август (http://www.intertrends.ru/twenty-three.htm)

34. Лунев С. И., Шахматов А. В. Индия. Политическое развитие и внешняя политика. М.: МГИМО-Университет, 2006.

35. Мартынов Б. Ф. История международных отношений стран Латинской Америки (XX — начало XXI вв.): Учеб. пособие. М.: Навона, 2008.

36. Международная жизнь Латинской Америки сегодня // Латинская Америка. 2008. № 11.

37. Мировая политика и международные отношения: Учеб. пособие для вузов / Под ред. С. А. Ланцова, В. А. Ачкасова. СПб., 2009.

38. Мировая политика и международные отношения в 1990-е гг.: взгляды американских и французских исследователей: пер. с англ. и фр. / Под ред. М. М. Лебедевой и П. А. Цыганкова. М., 2001.

39. Мировая политика: теория, методология, прикладной анализ / Отв. ред. А. А. Кокошин, А. Д. Богатуров. M.: КомКнига, 2005.

40. Никитина Ю. А. Международные отношения и мировая политика: Введение в специальность: учеб. пособие для студентов вузов. М.: Аспект-Пресс, 2009.

41. Плотников В. А. Методика оценивания уровня региональной безопасности // Актуальные проблемы современной политической науки: Сб. научных трудов. Вып. 9 / Под ред. И. Е. Тимерманиса. СПб.: Изд-во Политех. ун-та, 2009.

42. Политика США в меняющемся мире / Отв. ред. П. Т. Подлесный. М.: Наука, 2004.

43. Политические системы и политические культуры Востока / Под ред. А. Д. Воскресенского. М.: АСТ: Восток-Запад, 2007.

44. Право Европейского Союза: учебник для вузов / Под ред. С. Ю. Кашкина. 3-е изд. М.: Издательство Юрайт; ИД ЮрайтЮ, 2010.

45. Прыкин Б. В. Глобалистика: учебник для студентов вузов. М.: ЮНИТИ, 2007.

46. Россия и иберо-американский мир в XXI в.: горизонты сотрудничества. М.: ИЛА РАН, 2006.

47. Россия и глобализация: международные аспекты / Отв. ред. М. Г. Носов. Рос. акад. наук, Отд-ние обществ. наук, Секция междунар. отношений. М.: Наука, 2006.

48. Системная история международных отношений: В 2 т. / Под ред. А. Д. Богатурова. М.: Культурная революция, 2009. Т. 2. События 1945–2003 гг.

49. Современная мировая политика: Прикладной анализ / Отв. ред. А. Д. Богатуров. М., 2009.

50. Современные глобальные проблемы мировой политики: Учеб. пособие для студентов вузов / Под ред. М. М. Лебедевой. М.: Аспект-Пресс, 2009.

51. Современные глобальные проблемы мировой политики: Учеб. пособие для студентов вузов / Под ред. М. М. Лебедевой. М., 2009.

52. Современные международные отношения и мировая политика: учебник / Отв. ред. А. В. Торкунов. Гл. 26. М.: Просвещение, 2005.

53. Сударев В. П. Две Америки после окончания холодной войны. М.: Наука, 2004.

54. Торкунов А. В., Тюлин И. Г., Мельвиль А. Ю. Современные международные отношения и мировая политика: Учебник. М.: Просвещение, 2005.

55. Троицкий М. А. Трансатлантический союз. Модернизация системы американо-европейского партнерства после распада биполярности. 1991–2004. М.: Научно-образовательный форум по международным отношениям, 2004.

57. Цыганков П. А. Теория международных отношений: Учеб. пособие. М.: Гардарики, 2005.

58. Шилин А. А. Стратегический баланс в Южной Азии. М.: Научная книга, 2004.

59. Ширяев Б. А. Внешняя политика США. Принципы, механизмы, методы: Курс лекций. СПб.: Издательство СПбГУ, 2007.

60. Экономическая социальная и политическая география мира. Регионы и страны / Под ред. С. Б. Лаврова, Н. В. Каледина. М: Гардарики, 2002.

61. Gerring J. Case study research: principles and practices. Cambridge: Cambridge University Press, 2007.

62. Held, D. Global Transformation. Politics, Economics and Culture / D. Held, A. McGrew, D. Goldblatt, J. Perraton. Cambridge.: Polity Press, 2000.

63. Kirton, J. International organization / ed. John J. Kirton. Burlington: Ashgate, 2009

uchebnik-online.com

Список литературы по предмету «Английский язык для юристов»

1. Аксенова, Г.Н. Английский для юристов: Учебник для студентов вузов, обучающихся по специальности «Юриспруденция» / А.А. Лебедева, Г.Н. Аксенова, Е.В. Бараник; Под ред. А.А. Лебедева. — М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2013. — 359 c.

2. Галаева, М.Н. Английский для юристов: Учебник для студентов вузов, обучающихся по специальности «Юриспруденция» / И.А. Горшенева, М.Н. Галаева, О.Ю. Гольцева; Под ред. И.А. Горшенева. — М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2012. — 423 c.
3. Караулова, Ю.А. Английский язык для юристов: Учебник / Ю.А. Караулова. — Люберцы: Юрайт, 2016. — 302 c.
4. Комаровская, С.Д. Английский язык для юристов. Правосудие и закон в Великобритании. Lustice and the Law in Britain. 8-е изд / С.Д. Комаровская. — М.: КДУ, 2009. — 352 c.
5. Лебедева, А.А. Английский язык для юристов. Предпринимательское право. Перевод контрактов: Учебное пособие для студентов вузов, обучающихся по специальности «Юриспруденция» / А.А. Лебедева. — М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2013. — 231 c.
6. Лебедева, А.А. Английский язык для юристов. Предпринимательское право. Перевод контрактов. Учебное пособие / А.А. Лебедева. — М.: ЮНИТИ, 2013. — 231 c.
7. Огнева, Н.В. Английский язык для юристов. Грамматические трудности перевода / Н.В. Огнева. — М.: Проспект, 2016. — 160 c.
8. Рыбин, П.В. Английский язык для юристов: Учебник / П.В. Рыбин, Л.Ф. Милицына… — М.: Проспект, 2013. — 144 c.
9. Рыбин, П.В. Английский язык для юристов: Учебник / П.В. Рыбин, Л.Ф. Милицына. — М.: Проспект, 2016. — 144 c.
10. Сидоренко, Т.В. Essential English for Law (английский язык для юристов): Учебное пособие / Т.В. Сидоренко, Н.М. Шигаева. — М.: НИЦ ИНФРА-М, 2013. — 282 c.
11. Ступникова, Л.В. Английский язык для юристов (learning legal english) 2-е изд., пер. и доп. учебник и практикум для академического бакалавриата / Л.В. Ступникова. — Люберцы: Юрайт, 2016. — 403 c.
12. Ступникова, Л.В. Английский язык для юристов (learning legal english). учебник и практикум для академического бакалавриата / Л.В. Ступникова. — Люберцы: Юрайт, 2016. — 529 c.
13. Ступникова, Л.В. Английский язык для юристов (learning legal english). учебник и практикум для спо / Л.В. Ступникова. — Люберцы: Юрайт, 2016. — 529 c.
14. Ступникова, Л.В. Английский язык для юристов (learning legal english): Учебник и практикум / Л.В. Ступникова. — Люберцы: Юрайт, 2016. — 529 c.
15. Шевелёва, С.А. Английский для юристов. 2-е изд., стереотип. Учебное пособие. Гриф Министерства общего и профессионального образования / С.А. Шевелёва. — М.: ЮНИТИ, 2012. — 367 c.
16. Английский для юристов. English for Professional Communication in Law. Problem Solving. Учеб. пособие. Гриф УМЦ «Профессиональный учебник». Гриф НИИ образования и науки / Под ред. Л.С. Артамоновой. — М.: ЮНИТИ, 2011. — 247 c.
17. Английский для юристов. Учебник. Гриф УМЦ «Профессиональный учебник». / Под ред. А.А. Лебедевой. — М.: ЮНИТИ, 2013. — 359 c.
18. Английский для юристов. 2-е изд., перераб. и доп. Учебное пособие. Гриф МО РФ. Гриф МВД РФ. Гриф УМЦ «Профессиональный учебник». / Под ред. И.А. Горшеневой. — М.: ЮНИТИ, 2013. — 423 c.

spislit.ru

Портфолио учителя технологии

позволяет учитывать результаты, достигнутые педагогом в разнообразных видах деятельности, научно-методической, инновационной, воспитательной, творческой.

— Методическое.

          Крупская Юлиана Владимировна, Технология.Обслуживающий труд. 5 класс. Методические рекомендации, Вентана-Граф, 2010


Соответствует федеральному компоненту государственных образовательных стандартов основного общего образования (2004г)



Тесты по технологии «Обслуживающий труд 5-7 классы — «Пособие содержит комплект заданий для текущего и итогового контроля базовых знаний и умений учащихся по обслуживающему труду, разработанный в соответствии с Государственным образовательным стандартом РФ. Пособие предназначено для учителей технологии и призвано помочь осуществлять текущий и итоговый контроль знаний учащихся.

Сборник нормативных документов: Технология: Федеральный компонент государственного стандарта; Федеральный базисный учебный план и примерные учебные планы: Примерные программы по технологии, Дрофа, 2008

Попова Г. П., Технология: 5 класс (вариант для девочек): Поурочные планы по учебнику Ю.В.Крупской Ю, Н.И.Лебедевой, Л.В.Литиковой и др. (обработка ткани, продуктов питания, рукоделие), Учитель, 2005

chelmaou50.blogspot.com

Рената Лебедева: История. 5-11 классы. В схемах и таблицах. ФГОС

Аннотация к книге «История. 5-11 классы. В схемах и таблицах. ФГОС»

Данное пособие полностью соответствует федеральному государственному образовательному стандарту (второго поколения).
В справочнике в виде схем и таблиц представлены основные этапы истории России и всеобщей истории — от эпохи Первобытности и появления первых государственных образований до XXI века. Наглядная форма изложения материала поможет учащимся успешно освоить трудные вопросы истории России и всеобщей истории.
Пособие предназначено для подготовки к Основному государственному экзамену и Единому государственному экзамену по истории, а также к зачетам и семинарам.
Приказом № 699 Министерства образования и науки Российской Федерации учебные пособия издательства «Экзамен» допущены к использованию в общеобразовательных организациях.
4-е издание, переработанное и дополненное.

Данное издание оказалось очень нужным и хорошо оформленным.Это самые важные даты российской истории и всеобщей в схемах и таблицах.Автор-не новичок в составлении подобных пособий, которые соответствуют Федеральному государственному стандарту.
Действительно может быть хорошим помощником при подготовке к ОГЭ,ЕГЭ или переводным экзаменам.
Ранее приобретала небольшую книгу с подобным оформлением(формат А5)-осталась довольна в двух случаях.

Пособие напечатано на офсетной бумаге,плотная.

Данное издание оказалось очень нужным и хорошо оформленным.Это самые важные даты российской истории и всеобщей в схемах и таблицах.Автор-не новичок в составлении подобных пособий, которые соответствуют Федеральному государственному стандарту.
Действительно может быть хорошим помощником при подготовке к ОГЭ,ЕГЭ или переводным экзаменам.
Ранее приобретала небольшую книгу с подобным оформлением(формат А5)-осталась довольна в двух случаях.

Пособие напечатано на офсетной бумаге,плотная обложка,крупный шрифт,хорошо оформленные и пропечатанны схемы и таблицы.Цена для такого издания даже низкая! Скрыть

www.labirint.ru

Маев И.В., Вьючнова Е.С., Лебедева Е.Г. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (учебно-методическое пособие). — М.: ВУНЦМЗ РФ, — 2000.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Заболевание, характеризующееся забросом желудочного содержимого в пищевод известно давно. Упоминания о некоторых симптомах этой патологии, таких как изжога и отрыжка кислым имеются еще в трудах Авиценны. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) впервые был описан Н.Quinke в 1879 году. С этого времени сменилось множество терминов, характеризующих эту нозологию. Ряд авторов называют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) пептическим эзофагитом или рефлюкс-эзофагитом, но известно, что более чем у 50% пациентов с аналогичными симптомами вообще отсутствует поражение слизистой пищевода. Другие называют ГЭРБ просто рефлюксной болезнью, однако рефлюкс может происходить и в венозной, мочевыделительной системах, различных отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а механизмы возникновения и проявления заболевания в каждом конкретном случае различны. Иногда встречается следующая формулировка диагноза — гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Важно отметить, что сам по себе ГЭР может являться физиологическим явлением и встречаться у абсолютно здоровых людей. Несмотря на широкую распространенность и длительный “анамнез” до последнего времени ГЭРБ, согласно образному выражению Е.С. Рысса, была своеобразной “золушкой” среди терапевтов и гастроэнтерологов. И лишь в последнее десятилетие повсеместное распространение эзофагогастроскопии и появление суточной рН-метрии позволило заняться диагностикой этого заболевания более основательно и попытаться ответить на многие накопившиеся вопросы. В 1996 г. в международной классификации появился термин (ГЭРБ), наиболее полно отражающий эту патологию.

Согласно классификации ВОЗ, гастроээофагеальная рефлюксная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода.

Все возрастающая актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни связана с ростом числа больных с этой патологией во всем мире. Результаты эпидемиологических исследований показывают, что частота рефлюкс-эзофагита в популяции составляет 3-4%. Он выявляется у 6-12% лиц, которым проводится эндоскопическое исследование. По данным зарубежных исследователей 44% американцев хотя бы 1 раз в месяц страдает от изжоги, а у 7% она имеет место ежедневно. 13% взрослого населения США прибегают к антацидам два и более раз в неделю, а 1/3 — один раз в месяц. Однако среди опрошенных лишь у 40% симптоматика была настолько выраженной, что они вынуждены были обращаться к врачу. Во Франции ГЭРБ является одним из наиболее распространенных заболеваний пищеварительного тракта. Как показал опрос у 10% взрослого населения симптомы ГЭРБ проявлялись хотя бы 1 раз в течение года. Всё это делает изучение ГЭРБ одним из приоритетных направлений современной гастроэнтерологии. Распространенность ГЭРБ сравнима с распространенностью язвенной и желчнокаменной болезни. Считается, что каждым из данных заболеваний страдает до 10% населения. Ежедневно симптомы ГЭРБ испытывают до 10% населения, еженедельно — 30%, ежемесячно — 50% взрослого населения. В США симптомы ГЭРБ отмечаются у 44 млн человек.

У здоровых людей гастроэзофагеальный рефлюкс может встречается в основном в дневное время после приема пищи (постпрандиально), между приемами пищи (интерпрандиально) и значительно реже в ночное время (в горизонтальном положении), но в этих случаях интраэзофагеальный рН снижается до уровня менее 4,0 в течение не более 5% общего времени рН-мониторирования пищевода.

Результаты интрапищеводного рН-мониторирования в течение суток у здоровых добровольцев показали, что эпизодов гастроэзофагеальных рефлюксов бывает не более 50 с общей продолжительностью не более 1 ч. В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН равен 6,0. Во время гастроэзофагеального рефлюкса рН либо снижается до 4,0 — при попадании в пищевод кислого содержимого желудка, либо повышается до 7,0 — при попадании в пищевод дуоденального содержимого с примесью желчи и панкреатического сока. В норме для предупреждения повреждения слизистой оболочки (СО) пищевода включаются следующие защитные механизмы:

  1. Антирефлюксная барьерная функция гастроэзофагеального соединения и нижнего пищеводного сфинктера.
  2. Эзофагеальное очищение (клиренс).
  3. Резистентность слизистой оболочки пищевода.
  4. Своевременное удаление желудочного содержимого.
  5. Контроль кислотообразующей функции желудка.

Нарушения в координации первых трех механизмов имеют наибольшее значение в развитии рефлюксной болезни.

Наиболее часто к снижению функции антирефлюксного барьера приводят следующие причины:

  1. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (более 94% больных с рефлюкс-эзофагитом имеют хиатальную грыжу).
  2. Учащение спонтанных расслаблений (релаксаций).
  3. Снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере.

Действие антирефлюксного механизма обеспечивается следующими факторами:

  1. протяженностью абдоминальной части пищевода;
  2. углом Гиса (острый угол впадения пищевода в желудок, в норме его размеры колеблются от 20 до 90 градусов в зависимости от конституции человека);
  3. ножками диафрагмы;
  4. складкой Губарева, образованной слизистой розеткой кардии.

Важное место в фиксации пищевода в пищеводном отверстии диафрагмы занимает связка Морозова-Саввина (диафрагмально-пищеводная связка). Она противостоит тракции кардиального отдела вверх, позволяя производить движения в пищеводе в момент глотания, кашля, рвоты. Фиксации пищевода способствует также и брюшина: справа брюшной отдел пищевода удерживается двумя брюшинными листками, образующими печеночно-желудочную связку, сзади — желудочно-поджелудочной складкой брюшины. Околопищеводная жировая клетчатка, газовый пузырь желудка и левая доля печени также способствуют фиксации пищевода. Возникающая с возрастом или в силу других причин атрофия мышечных волокон в области пищеводного отверстия диафрагмы, и, прежде всего связки Морозова-Саввина приводят к расширению пищеводного отверстия диафрагмы, образованию “грыжевых ворот”, увеличению подвижности пищевода и предрасполагают к развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — это хроническое рецидивирующее заболевание, связанное со смещением через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость (заднее средостение) абдоминального отдела пищевода, кардии, верхнего отдела желудка, а иногда и петель кишечника (Ц.Г. Масевич, 1995). Первые описания ГПОД принадлежат французскому хирургу Pare Ambroise (1579) и итальянскому анатому G. Morgagni (1769). Частота выявления ГПОД колеблется от 3% до 33%, а в пожилом возрасте до 50% (Е.М. Каган, 1968). Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы составляют 98% всех грыж диафрагмы. Важно отметить, что у 50% больных она не вызывает никаких клинических проявлений и, следовательно, не диагностируется.

Выделяют врожденные грыжи, образование которых связано с неравномерным развитием мышц и отверстий диафрагмы, неполным опущением желудка в брюшную полость, облитерацией воздушно-кишечных карманов, слабостью соединительной ткани в пищеводном и аортальном отверстии диафрагмы. Большинство ГПОД у взрослых являются приобретенными и образуются в результате сочетанного воздействия различных факторов, из которых основная роль отводится слабости соединительно-тканных структур и атрофии мышечных волокон, образующих пищеводное отверстие диафрагмы, повышенному внутрибрюшному давлению и тракции пищевода кверху при дискинезиях пищеварительного тракта и заболеваниях пищевода.

По мнению H. Bellmann и соавт. (1972), ГПОД является частым признаком генерализованной слабости соединительной ткани (малого коллагеноза). Предполагается, что патогенез обусловлен недостаточным усвоением аскорбиновой кислоты и нарушением синтеза коллагена. Наблюдения, указывающие на частые сочетания ГПОД с грыжами другой локализации: паховыми, пупочными, белой линии живота, варикозным расширением вен нижних конечностей, дивертикулёзом желудочно-кишечного тракта, подтверждают эту гипотезу.

Повышение внутрибрюшного давления наблюдается при резко выраженном метеоризме, упорных запорах, беременности, особенно повторной (по данным Риглера, у повторнобеременных в 19% случаев развивается ГПОД), неукротимой рвоте, сильном и упорном кашле (известно, что у 50% больных хроническим обструктивным бронхитом с длительным анамнезом заболевания обнаруживается ГПОД), асците, при наличии в брюшной полости больших опухолей, при тяжелых степенях ожирения. Нередко грыжи образуются после тяжелых физических нагрузок, особенно у нетренированных лиц. Этот механизм развития грыж отмечается у молодых людей. Также в патогенезе образования грыж некоторые авторы придают значение травмам, операциям на брюшной полости, в частности резекции желудка (И.Л. Тагер, А.А. Липко, 1966).

Функциональные нарушения (дискинезии) пищевода возникают часто при язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки, хроническом холецистите, хроническом панкреатите и других заболеваний органов пищеварения. При гипермоторных дискинезиях пищевода продольные его сокращения вызывают подтягивание пищевода кверху и способствуют развитию ГПОД. Известны триада Кастена (ГПОД, хронический холецистит, язвенная болезнь 12-ти перстной кишки) и триада Сайнта (ГПОД, хронический холецистит, дивертикулёз толстой кишки). А.Л. Гребенев выявил хронический холецистит и желчнокаменную болезнь среди больных с ГПОД в 12% случаев, а язвенную болезнь 12-ти перстной кишки — в 23%.

Единой классификации ГПОД не существует. Согласно классификации, основанной на анатомических особенностях ГПОД различают скользящую (аксиальную, осевую) грыжу, характеризующуюся тем, что абдоминальная часть пищевода, кардия и фундальная часть желудка могут свободно проникать в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы и возвращаться обратно в брюшную полость, и параэзофагеальную, при которой терминальная часть пищевода и кардии остаются под диафрагмой, а часть фундального отдела желудка проникает в грудную полость и располагается рядом с грудным отделом пищевода. При смешанном варианте ГПОД наблюдается сочетание аксиальной и параэзофагеальной грыж.

По данным рентгенологичеких проявлений в зависимости от размеров пролабирования (эвентрации) желудка в грудную полость И.Л. Тагер и А.А. Липко (1965), выделяют три степени ГПОД.

При ГПОД I степени в грудной полости над диафрагмой находится абдоминальный отдел пищевода, кардия расположена на уровне диафрагмы, а желудок приподнят под диафрагму. Чрезмерная смещаемость абдоминального сегмента считается начальной грыжей (смещаемость по вертикали в норме не превышает 3-4 см). При ГПОД II степени преддверие и кардия лежат под диафрагмой, а в диафрагмальном отверстии видны складки слизистой оболочки желудка. При ГПОД III степени вместе с брюшным сегментом пищевода и кардией в грудную полость выпадает и часть желудка (тело, антральный отдел).

Согласно клиническим классификациям ГПОД (В.Х. Василенко и А.Л. Гребенев, 1978, Б.В. Петровский и Н.Н. Каншин, 1962) выделяют фиксированные и нефиксированные грыжи. По мнению Н.Н. Каншина, фиксация грыжи в средостении обусловлена не спаечным процессом, а отрицательным внутригрудным давлением. Фиксация и величина ГПОД находятся в обратной связи — чем меньше грыжа, тем больше её подвижность и тенденция к росту и наоборот, чем больше грыжа, тем чаще она фиксирована и стабильна в размерах. Подразделяют грыжи в зависимости от органов, входящих в состав грыжевого мешка (пищеводная, кардиальная, фундальная, антральная, субтотально и тотально-желудочные, кишечная, сальниковая), выделяют врожденный короткий пищевод (грудной желудок). Кроме того существует классификация грыж в зависимости от возникающих в результате наличия грыжи осложнений, на первом месте из которых находится рефлюкс-эзофагит. Возникает порочный круг, когда ГПОД приводит к рефлюкс-эзофагиту, а последний способствует увеличению грыжи, вследствие тракционного механизма, а также укорочения пищевода в результате рубцово-воспалительного процесса.

Основная роль в механизме закрытия кардии отводится нижнему пищеводному сфинктеру (НПС). НПС — это гладкомышечное утолщение, расположенное в месте перехода пищевода в кардиальный отдел желудка длиной 3-4 см, имеющее специфическую автономную моторную деятельность, собственную иннервацию, кровоснабжение. Эти особенности позволяют выделить НПС в качестве обособленного морфофункционального образования. Расслабление НПС стимулируется блуждающим нервом через преганглионарные холинергические волокна и постганглионарные нехолинергические и неадренергические нервные волокна. Симпатическая импульсация усиливает тонус НПС. Кроме того на миогенные свойства гладких мышц НПС влияют различные гуморальные факторы: гастрин, мотилин, гистамин, бомбезин, вазопрессин, ПГ F2a, a-адреномиметики, b- адреноблокаторы — повышают тонус НПС, а секретин, глюкагон, холецистокинин, нейротензин, желудочный тормозной полипептид, прогестерон, ПГ Е1, Е2, a-адреноблокаторы, b-адреномиметики, дофамин — понижают тонус НПС. В покое мышечные волокна пищевода находятся в состоянии тонической констрикции, поэтому в условиях покоя у здорового человека пищевод закрыт, при этом в нижнем пищеводном сфинктере создается давление от 10 до 30 мм рт. ст. (в зависимости от фазы дыхания). Минимальное давление НПС определяется после приёма пищи, максимальное ночью. Во время глотательных движений, тонус мышц нижнего пищеводного сфинктера снижается и после прохождения пищи в желудок просвет нижней части пищевода закрывается. При ГЭРБ имеет место гипотония или даже атония НПС, давление в нижнем пищеводном сфинктере редко достигает 10 мм рт.ст.

Развитию гипотонии НПС способствуют следующие факторы:

  1. потребление продуктов, содержащих кофеин (кофе, чай, кока-кола), а также лекарственных препаратов, в состав которых входит кофеин (цитрамон, кофетамин и др);
  2. прием мяты перечной;
  3. прием медикаментов, снижающих тонус НПС (антагонисты кальция, папаверин, но-шпа, нитраты, баралгин, холинолитики, анальгетики, теофиллин, доксициклин);
  4. поражение блуждающего нерва (вагусная нейропатия при сахарном диабете, ваготомия);
  5. курение (никотин достоверно снижает тонус НПС);
  6. употребление алкоголя (при этом не только снижается тонус НПС, но и оказывается повреждающее влияние алкоголя на слизистую оболочку пищевода и сам сфинктер);
  7. беременность (гипотензия НПС в этом случае обусловлена влиянием гормональных факторов — высокой эстрогенемией и прогестеронемией; имеет также значение в развитии ГЭРБ и увеличение внутрибрюшного давления при беременности).

Патофизиологические механизмы возникновения спонтанного (или преходящего) расслабления НПС ещё не совсем понятны. Возможно, это зависит от нарушения холинергического влияния или от усиления ингибирующего влияния оксида азота. В норме релаксации НПС продолжаются 5-30 с. У большинства пациентов с ГЭРБ возникают повторные эпизоды спонтанных релаксаций НПС, не поддающиеся адекватному контролю. Транзиторные релаксации НПС могут быть ответом на незаконченное глотание, вздутие живота, поэтому рефлюксные эпизоды часто возникают после приема пищи.

Релаксации НПС могут быть связаны с глотанием, что наблюдается в 5-10% рефлюксных эпизодов, причина их — нарушенная перистальтика пищевода. Следует отметить, что современные прокинетики недостаточно эффективно уменьшают число эпизодов расслабления НПС. В перспективе ещё предстоит расшифровка механизмов регуляции функции НПС и внедрение в клиническую практику новых прокинетических препаратов.

Причины, приводящие к учащению эпизодов спонтанной релаксации (расслабления) нижнего пищеводного сфинктера:

  • нарушение перистальтики пищевода (дискинезии пищевода), приводящее к сглаживанию пищеводно-желудочного угла, снижению давления на нижнюю часть пищевода в грудной клетке. Нередко этому способствует невротическое состояние больного или такие заболевания, как системная склеродермия, диафрагмальная грыжа;
  • торопливая, быстрая и обильная еда, во время которой проглатывается большое количество воздуха, что приводит к повышению внутрижелудочного давления, расслаблению нижнего пищеводного сфинктера (преодолению его сопротивления) и забросу содержимого желудка в пищевод;
  • метеоризм;
  • язвенная болезнь (особенно с локализацией язвы в 12-перстной кишке), при этом гастроэзофагеальный рефлюкс наблюдается у 1/2 больных;
  • дуоденостаз любой этиологии;
  • избыточное употребление в пищу жирного мяса, тугоплавких жиров (сало), мучных изделий (макароны, вермишель, сдобное печенье, хлеб), острых приправ, жареных блюд (эти виды пищи способствуют длительной задержке пищевых масс в желудке и повышению внутрибрюшного давления).

Указанные факторы обусловливают заброс желудочного или дуоденального рефлюксата, содержащего агрессивные факторы — соляную кислоту, пепсин, желчные кислоты, что вызывает повреждение слизистой оболочки пищевода. Такое повреждение развивается при достаточно длительном контакте рефлюксата (более 1 часа в сутки) со слизистой оболочкой пищевода, а также при недостаточном функционировании защитных механизмов.

Вторым фактором патогенеза ГЭРБ является снижение клиренса пищевода, состоящего из химического — снижение содержания гидрокарбонатов в слюне и уменьшение выработки слюны как таковой, и объёмного — угнетение вторичной перистальтики и снижение тонуса стенки грудного отдела пищевода.

Пищевод непрерывно очищается за счет глотания слюны, приема пищи и жидкости, секрета желез подслизистой оболочки пищевода и силы тяжести. При ГЭРБ наблюдаются длительный контакт (экспозиция) агрессивных факторов желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода, снижение активности пищеводного клиренса и удлинение его времени (в норме он составляет в среднем 400 с, при ГЭРБ 600-800 с, то есть удлиняется почти вдвое). Это происходит в результате эзофагеальной дисмоторики (дискинезия пищевода, системная склеродермия и др. заболевания) и дисфункции слюнных желез (количество и состав слюны у здоровых людей регулируется эзофагослюнным рефлексом, который нарушается у пожилых людей и при эзофагите). Недостаточное слюноотделение возможно при органических и функциональных заболеваниях центральной нервной системы, эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, токсический зоб, гипотиреоз), склеродермии, синдроме Шегрена, заболеваниях слюнных желез, при лучевой терапии опухолей в области головы и шеи, при лечении холинолитиками.

Резистентность слизистой оболочки пищевода обусловливается защитной системой, состоящей из трех основных частей:

  • преэпителиальная защита (слюнные железы, железы подслизистой оболочки пищевода), включающая муцин, немуциновые протеины, бикарбонаты, простагландин Е2, эпидермальный фактор роста;
  • эпителиальная защита — нормальная регенерация слизистой оболочки пищевода, которую можно подразделить на структурную (клеточные мембраны, межклеточные соединительные комплексы) и функциональную (эпителиальный транспорт Na+/H+, Na+-зависимый транспорт Cl-/HCO3 – , внутриклеточные и внеклеточные буферные системы; клеточная пролиферация и дифференцировка);
  • постэпителиальная защита (нормальный кровоток и нормальный тканевой кислотно-щелочной баланс).

Исходя из вышеизложенного, можно утверждать, что ГЭРБ возникает при нарушении равновесия между агрессивными факторами желудочного содержимого и факторами защиты с отчетливым преобладанием факторов агрессии.

При рассмотрении клинической картины ГЭРБ следует помнить о её крайней вариабельности. D.O. Castell образно рассматривает это заболевания как своеобразный «айсберг». У большинства (70-80%) больных имеются слабовыраженные и лишь спорадически возникающие симптомы, по поводу которых они не прибегают к врачебной помощи, занимаясь самолечением безрецептурными средствами (чаще антацидами), и широко пользуются советами знакомых («телефонные рефлюксы»). Это подводная часть «айсберга». Среднюю, надводную его часть, составляют больные рефлюкс-эзофагитом с более выраженными или постоянными симптомами, но без осложнений, которым необходимо проводить регулярное лечение — «амбулаторные рефлюксы» (20-25%). Вершина «айсберга» — это небольшая группа больных (2-5%) у которых развились осложнения (пептические язвы, кровотечения, стриктуры) — «госпитальные рефлюксы».

Симптомы, возникающие при ГЭРБ, можно разделить на две группы: эзофагеальные и внеэзофагеальные симптомы.

К эзофагеальным симптомам относятся:

  • изжога;
  • отрыжка;
  • срыгивание;
  • дисфагия;
  • одинофагия (ощущение боли при прохождении пищи по пищеводу, что обычно встречается при выраженном поражении слизистой пищевода);
  • боли в эпигастрии и пищеводе;
  • икота;
  • рвота;
  • ощущение кома за грудиной.

Внеэзофагеальные симптомы развиваются обычно вследствие либо прямого экстраэзофагеального действия, либо инициации эзофагобронхиального, эзофагокардиального рефлексов.

Они включают в себя:

  • легочной синдром;
  • отоларингологический синдром;
  • стоматологический синдром;
  • анемический синдром;
  • кардиальный синдром.

Многообразие симптомов и синдромов приводит на практике к многочисленным ошибкам диагностики, когда ГЭРБ принимают за стенокардию, пневмонию, анемию. Клиническая картина этого хронического заболевания полиморфна, со множеством “масок”. Harrington называл клинику грыжи пищеводного отверстия диафрагмы “маскарадом верхнего отдела живота”. Это образное определение можно применить и для клинических проявлений ГЭРБ.

Среди основных симптомов центральное место занимает изжога — чувство ретростернального жжения, распространяющегося вверх от мечевидного отростка.

Изжога при ГЭРБ имеет некоторые особенности: она может носить почти постоянный характер в течение дня, однако патогномоничным симптомом для ГЭРБ является её четкая зависимость от положения тела, и она возникает либо при наклонах или ночью в положении лёжа. Провоцировать возникновение изжоги может употребление определенных продуктов (горячие свежевыпеченные хлебобулочные изделия, сладкие, кислые, пряные блюда), переедание, или может возникать, после курения, употребления алкоголя. Принципиально важно отличать изжогу от ощущенния жара за грудиной при коронарной недостаточности. Прогностически неблагоприятны постепенное исчезновение изжоги и возникновение дисфагии, свидетельствующие о развитие пептической стриктуры в результате рефлюкс-эзофагита или рака пищевода. Ощущение повышенного количества жидкости во рту возникает одновременно с изжогой и обусловлено эзофагослюнным рефлексом.

Отрыжка и срыгивание — непроизвольные резкие выбрасывания в рот из полости пищевода или желудка воздуха или смеси воздуха с желудочным содержимым. Отрыжка может быть кислая при забросе кислоты и горькая, обусловленная регургитацией дуоденального содержимого. Срыгивание — это отрыжка пищей и воздухом. Этим симптомам присущ общий механизм развития — недостаточность нижнего пищеводного сфинктера. Дисфагия — это нарушение прохождения пищи по пищеводу. Причины дисфагии у пациентов с ГЭРБ — дисмоторика пищевода, механическая обструкция (при стриктуре пищевода). При эзофагите чаще всего дисфагия возникает при приёме любой пищи. Боли в эпигастрии и пищеводе часто наблюдаются у больных ГЭРБ, могут быть связаны и не связаны с приёмом пищи, чаще возникают во время еды, характерна связь болей с глотанием, изредка боли могут иррадиировать в область верхушки сердца. Икота нередко является выраженным признаком заболевания, обусловлена возбуждением диафрагмального нерва, раздражением и сокращением диафрагмы, порой бывает достаточно мучительной, наблюдаются случаи неукротимой рвоты.

Легочные проявления являются основной маской гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. У ряда больных в любом возрасте развиваются аспирационные пневмонии и бронхиальная астма, при этом патологический гастроэзофагеальный рефлюкс является триггером приступов астмы, преимущественно в ночной период, вызывая бронхоспазм. Osler в 1892 г. впервые связал приступ удушья с аспирацией желудочного содержимого в воздухоносные пути. В настоящее время введен термин «рефлюкс-индуцированная астма». Согласно литературным данным, у 80 % больных бронхиальной астмой имеются проявления ГЭРБ. При этом формируется замкнутый круг: ГЭРБ за счет прямого действия и инициации эзофагобронхиального рефлекса индуцирует развитие бронхоспазма и воспалительного процесса, в свою очередь препараты, применяемые при бронхиальной астме, индуцируют развитие ГЭРБ.

По данным Б.Д. Старостина (1998), примерно у 75% пациентов с хроническим бронхитом длительно беспокоящий сухой кашель ассоциирован с ГЭРБ.

Широко известен синдром Мендельсона — повторные пневмонии, возникающие вследствие аспирации желудочного содержимого, которые могут осложняться ателектазом, абсцессом легкого. 80% пациентов с идиопатическим пневмофиброзом имеют симптомы ГЭРБ.

При высоком забросе рефлюксат может затекать в гортань, и развивается «отоларингологическая маска» ГЭРБ, проявляющаяся грубым, лающим кашлем, першением в горле и осиплостью голоса по утрам (задний ларингит). По данным зарубежных авторов, у больных ГЭРБ риск развития ракового перерождения гортани и голосовых связок крайне высок. Описано формирование язв, гранулём голосовых связок, стенозирование отделов, расположенных дистальнее голосовой щели. Часто встречается ларингит, проявляющийся хронической охриплостью (78% пациентов с хронической охриплостью имеют симптомы ГЭРБ), нередко осложняющийся ларингеальным крупом. Причиной хронического ринита, рецидивирующих отитов, оталгии также может являться патологический ГЭР.

Существует мнение среди судмедэкспертов, что гастроэзофагеальный рефлюкс может являться одним из механизмов, приводящих к смерти человека, когда вследствие попадания кислого желудочного содержимого в глотку и гортань развивается спазм гортани и рефлекторная остановка дыхания.

При ГЭРБ могут возникать боли за грудиной, по ходу пищевода, создающие «коронарную маску» ГЭРБ, так называемый симптом «non-cardiac chest pain». Боли часто напоминают стенокардию, обусловлены спазмом пищевода, купируются нитратами. В отличие от стенокардии они не связаны с нагрузкой, ходьбой и эмоциями. В половине случаев у пожилых пациентов возможны сочетания ИБС, и у некоторых больных с целью дифференциации болей приходится даже прибегать к коронарографии. В результате инициации эзофагокардиального рефлекса возникают аритмии.

Стоматологический синдром проявляется поражением зубов, вследствие разрушения зубной эмали агрессивным желудочным содержимым. По данным R.J. Loffeld у 32,5% из 293 пациентов с подтвержденной ГЭРБ отмечались поражения верхних или/и нижних резцов. У больных ГЭРБ часто диагностируется кариес, с последующим развитием халитоза, дентальные эрозии. В редких случаях развивается афтозный стоматит.

Анемический синдром возникает вследствие хронического кровотечения из эрозий или язв пищевода, иногда вследствие диапедезного кровотечения при катаральном эзофагите. Чаще всего это гипохромная железодефицитная анемия.

Наряду с симптоматическими формами существуют малосимптомные, асимптоматические (латентные) и атипичные формы ГЭРБ.

Наиболее часто встречающиеся осложнения ГЭРБ:

  • стриктуры пищевода — 7-23%;
  • язвенные поражения пищевода — 5%;
  • кровотечения из эрозий и язв пищевода — 2%;
  • формирование пищевода Баррета — 8-20%.

Наиболее опасным является формирование синдрома Баррета — полное замещение (метаплазия) многослойного плоскоклеточного эпителия пищевода цилиндрическим желудочным эпителием. В целом пищевод Баррета формируется у 0,4-2% населения. По данным разных авторов, синдром Баррета встречается у 8-20% больных рефлюкс-эзофагитом, при этом в 30 — 40 раз повышается риск развития рака пищевода.

Сложность диагностики этого осложнения заключается в отсутствии патогномоничных клинических проявлений. Основная роль в выявлении пищевода Баррета отводится эндоскопическому исследованию (“языки пламени” — вельветоподобная слизистая оболочка красного цвета). Для подтверждения диагноза пищевода Баррета производится гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода. О пищеводе Баррета можно утверждать, если хотя бы в одном из биоптатов обнаруживается цилиндрический эпителий, с наличием бокаловидных клеток в метаплазированном эпителии. При иммуногистохимическом исследовании можно выявить специфический маркёр эпителия Баррета — сукразуизомальтазу. Эндосонография помогает в выявлении раннего рака пищевода.

Рак пищевода чаще имеет плоскоклеточное строение с ороговением или без ороговения. По характеру роста выделяют экзофитные, эндофитные и смешанные формы опухоли. Метастазирование рака происходит преимущественно по лимфатическим путям. Значительно реже бывает гематогенное метастазирование в печень, плевру и лёгкие. При раке пищевода применяют телегамматерапию, хирургическое и комбинированное (лучевое и хирургическое) лечение. Выбор метода зависит от локализации метода, её чувствительности к облучению и распространенности процесса.

www.gastroscan.ru

Популярное:

  • Типовые нормы выдачи спецодежды приказ 477 Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 июля 2007 г. N 477 "Об утверждении Типовых норм бесплатной выдачи сертифицированных специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты […]
  • Суды с ккс Решения и заключения ККС Решения о дисциплинарной ответственности КВАЛИФИКАЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ СУДЕЙ РЕШЕНИЕ 8 июля 2011 года Квалификационная коллегия судей Архангельской области в составе: председательствующий Гагарский […]
  • Включение в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства Вопросы и ответы Общая информация Субъектам малого и среднего предпринимательства Заказчикам товаров и услуг Реестродержателям Общая информация Единый реестр – это размещенная в открытом доступе база данных о субъектах […]
  • Закон рт 2004 Закон РТ от 26 июля 2004 г. N 42-ЗРТ "Об органах социального партнерства в Республике Татарстан" (с изменениями и дополнениями) Закон Республики Татарстан от 26 июля 2004 г. N 42-ЗРТ"Об органах социального партнерства в […]
  • Закон о профессиональной тайне Федеральный закон от 29 июля 2004 г. N 98-ФЗ "О коммерческой тайне" (с изменениями и дополнениями) Федеральный закон от 29 июля 2004 г. N 98-ФЗ"О коммерческой тайне" С изменениями и дополнениями от: 2 февраля, 18 декабря 2006 […]
  • Монахов юристё Первый заместитель прокурора Рязанской области Монахов Юрий Иванович Родился в 1954 году в р.п. Ал.-Невский Рязанской области. В 1972 году закончил Скопинский машиностроительный техникум по специальности техник-технолог. В 1972 […]
  • Федеральный закон от 20 августа 2004 г No 117-фз Ипотека для военных (военная ипотека) в 2018 году Военная ипотека реализуется в соответствии с принятым 20 августа 2004 г. Федеральным законом N 117-ФЗ "О накопительно-ипотечной системе жилищного обеспечения военнослужащих" (в […]
  • Как найти приказ мо Не могу найти приказ МО РФ о присвоении звания В 2008 году закончил ВУЗ в котором с 2004 по 2007 год проходил обучение на военной кафедре. Закончил ВУЗ и военную кафедру. Был на полевых сборах. Получил военный билет. В билете […]